Angiodisplasias en ciego. Tratamiento con argón (APC)

enero 14, 2011

Caso clínico:

Paciente varón de 71 años de edad con antecedentes de aneurisma de aorta infradiafragmático con prótesis endoarterial, obesidad severa y EPOC. En tratamiento con AAS 75 mgr/día y acenocumarol (pauta de hematología). Presenta melenas de repetición de 3 meses de duración junto a anemización progresiva (Hb 8 gr/dl) que requiere transfusión de concentrados de hematies.
Se realiza colonoscopia donde se aprecian varias lesiones angiodisplásicas en el polo cecal (n: 4), con un tamaño variable entre 3 y 5 mm. Se decide realizar tratamiento con gas arón (APC), utilizando la técnica de elevación submucosa de las lesiones vasculares con una mezcla de SSF y adrenalina (concentración al 1/100000), que permita una mayor seguridad en la fulguración de las lesiones con mínimo riesgo de sangrado y perforación.
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Comentarios:
Las angiodisplasias de colon (especialmente las de localización cecal) son la causa mas común de HDB tras la enfermedad diverticular del colon (EDC). Puede aparecer de forma aguda (hematoquecia con repercusión hemodinámica), intermitente y bien tolerada (forma muy común) y como anemia ferropénica con SOH +. La HDB aguda suele ser menos severa que la de origen diverticular.
En la mayor parte de los casos se asocian a la edad (variante degenerativa). Casi 2/3 de los pacientes con angiodisplasias tienen mas de 70 años. Existen una serie de situaciones clínicas además del envejecimiento, que se asocian a la presencia de angiodisplasias (estenosis aórtica -síndrome de Heyde-, IRC, enfermedad de Von Willebrand, enfermedad de Rendu-Osler-Weber, síndrome CREST, enfermedad de Raynaud..).
El mecanismo fisiopatológico es desconocido, aunque se acepta la teoría isquémica local en la pared intestinal secundaria al aumento de la presión intraluminal que ocurre con la edad, especialmente en el colon derecho y sobre todo el ciego. Este aumento de presión provocaría una oclusión intermitente de las venas de las submucosa con la consecuente ectasia del complejo venulo-capilar-arteriolar. Por otro lado se postula que la isquemia estimularía la angiogénesis por un aumento en la liberación local de factor de crecimiento endotelial.
Suelen localizarse como se ha dicho en el colon derecho (fundamentalmente en ciego) y normalmente son múltiples. El tamaño medio suele ser en esta zona entre los 3-5 mm.
El método diagnóstico mas fiable es la colonoscopia, estableciéndose éste siempre con la introducción del endoscopio y no en la retirada o tras la toma de biopsias, porque el traumatismo endoscópico en la mucosa puede producir lesiones que se confunden con las angiodisplasias. La arteriografía tiene utilidad en las formas agudas y graves. El angio-TAC es una buena técnica para la valoración de la extensión de las lesiones (localización y número).
El tratamiento está indicado cuando existe HDB (ocurre solo en un 10 % de los casos) o anemia que requiere transfusión o tratamiento con hierro oral o iv y se han descratado otras causas.  Fundamentalmente es endoscópico con métodos térmicos (bipolar, láser, y sobre todo argón). La termocoagulación con gas argón es la mas segura debido a que profundiza menos en la mucosa. No obstante, en los últimos años se promulga la inyección submucosa con adrenalina diluida al 1/100000 para minimizar al máximo el riesgo de perforación. El resangrado tras el tratameinto endoscópico es del 10-30 % y suele estar relaconado con un tratamiento incompleto (por no tratar todas o no realizar la técnica correctamente). En los casos mas severos puede estar indicada la cirugía (especialmente la hemicolectomía derecha), aunque la avanzada edad de los pacientes y las múltiples patologías asociadas hacen poco atractivo este tratamiento (solo se realiza en el 18 % de los casos).
No es infrecuente, especialmente en pacientes anticoagulados o antiagregados, la recidiva hemorrágica, siendo casos de muy dificil manejo, con múltiples tratamientos endoscópicos infructuosos y con contraindicación para la cirugía. En estas situaciones clínicas se han ensayado tratamientos farmacológicos con estrógenos-progestágenos, octeótrido, ácido tranexámico y recientemente la talidomida con buenos resultados en series cortas de pacientes.

6 comentarios

  • Julio enero 14, 2011en9:56 pm

    Uso esa misma técnica para este tipo de lesiones en esa localización, pero no añado esa dosis de adrenalina como en la EMR, tan solo SF para elevar la mucosa e intentar evitar una lesión más profunda. También modifico el flujo a 0.8. Has probado el octeótrido en esos pacientes (como complementario o tras fracaso) y, en concreto, el de liberación retardada?

  • Francisco J. Gallego enero 15, 2011en1:29 pm

    Pués la verdad es que antes lo solía hacer igual que tu, pero a veces me sangraba la angiodisplasia con el simple hecho de darle algo de argón o al mínimo contacto y pensé que lo mejor era meterle algo de adrenalina. Parece que así es mas seguro en cunato a la hemorragia.

  • Alejandro Della Bianca marzo 2, 2013en4:27 pm

    que tal? saben en donde se hacen este tipo de operaciones en la pcia. de buenos airres?

    Gracias

  • Anónimo abril 1, 2013en12:37 pm

    Si las realizamos en el Hospital Regional Espanol de Bahia Blanca Servicio de Gastroenterologia. TE 0291 4595555

  • Anónimo febrero 21, 2016en1:26 pm

    Muy interesante e ilustrativo.
    Es necesario tratar preventivamente a pacientes asintomáticos, cuyo diagnóstico se realiza a través de una colonoscopía de rutina?
    Gracias!
    Daniel

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