Drenaje biliar de un tumor de Klatskin tipo I con stent metálico completamente recubierto. Acceso biliar con esfinterotomía de aguja (NK) sobre stent pancreático

febrero 27, 2011

CASO CLÍNICO:

Se expone el caso de un paciente varón de 67 años de edad, con antecedentes de DM tipo II que ingresa en el hospital por un cuadro de ictericia indolora de 1 mes de evolución. Analíticamente destaca la existencia de unas cifras de BRT de casi 20 mgr/dl (a expensas de la fracción directa; 14.9 mgr/dl), con marcada elevación del Ca 19.9. En las pruebas de imagen (ECO abdominal, RMN, CPRM, USE radial) se observa una marcada dilatación de la vía biliar intrahepática de forma difusa hasta la región subhiliar (tumor de Klastkin tipo I de Bistmuth) secundario a la presencia de una gran masa (10 x 7 x 9.5 cm) con origen en el conducto biliar que se extiende hasta el LHD y que engloba la vesícula biliar. La presencia de grandes adenopatías en el hilio hepático, a nivel de la ráiz del mesenterio y peripancreáticas junto a lo referido anteriormente determinan un estadio IV y por ello inoperable. Con intención paliativa se realiza un drenaje biliar por CPRE con acceso por esfinterotomía de aguja sobre stent pancreático, con un stent biliar completamente recubierta (Wallflex 8 cm).

COMENTARIOS:
Para mi, hay dos puntos fundamentales en este caso. El primero está en relación a la canulación biliar. Como dije hace unos días en un video sobre una canulación con esfinterotomía transpancreática sobre un stent pancreático (ETP-2), me parece que esta técnica alternativa de canulación biliar es mas segura que la realizada con esfinterotomo de aguja (NK). No obstante, hay situaciones donde no hay mas remedio que usar ésta última, siempre y cuando se tenga suficiente experiencia, el caso lo requiera (riesgo-beneficio) y las condiciones anatómicas sean favorables (papilas «generosas»). La técnica tiene que ser muy precisa, capa capa, en dirección cefálica, sobre montículos en el eje esperado (entre las 11 y 13 h) y probando siempre que aparezca bilis, o una depresión. La dificultad en este caso, radica en que los conductos biliares y pancreáticos desembocan en el mismo orificio a nivel papilar, pero no tienen un trayecto final común (esta variante junto a la desembocadura por separado, ocurre en un 15 % de los casos; la mayoría tienen un trayecto común de 4-5 mm). Esto quizá explique el fracaso previo de intento de canulación con una ETP previa (auque quizás el pequeño tamaño de ésta también fuera un condicionante). El segundo punto es que tipo de prótesis se debe colocar en estos casos. La primera cuestión de este punto es si se pueden drenar los dos conductos con una sola prótesis (lo ideal). Para ello es muy importante saber si hay margen entre la confluencia de los conductos derecho e izquierdo hepáticos y el margen superior de la estenosis neoplásica. En este caso parecía que sí (basados en la CPRM y la colangiografía de la CPRE). La segunda cuestión es la longitud de la prótesis, por lo que hay que medir la estenosis y la longitud desde el extremo proximal de la estenosis hasta la papila de la forma mas excata posible (no es fácil). Nosotros usamos el método comparativo fluroscópico, con referencia al calibre del duodenoscopio (12 mm). Aún así, se suele sobredimensionar las longitudes. En este caso, dimos en el clavo y la colocación y el drenaje fueron excelentes. Se eligió un stent recubierto por las facilidades de extracción y recolocación que ofrecen respecto de los no recubiertos y parcialmente recubiertos.

4 comentarios

  • Anónimo abril 7, 2011en3:38 am

    que prosede cuando esta ramificado el tumor ay posibilidades de una cirugia

  • Francisco J. Gallego abril 7, 2011en6:40 pm

    En este paciente,el estadiaje previo con pruebas de imagen (TAC, RMN, USE)lo hacían irresecable quirúrgicamente, por lo que la mejor actitud es la paliación endoscópica definitiva como se hizo. Pocos colangiocarcinomas son resecables, aunque a priori, si no hubiera metástasis ganglionares o infiltración de planos vasculares, podría intentarse la resección quirúrgica

  • Mónica Rubio Zarzuela noviembre 24, 2012en10:23 pm

    que pronostico tiene una persona que tiene un tumor de klastin y no tiene afectado el higado.muchas gracias

  • Javier Mondejar julio 10, 2013en7:47 pm

    me gustaria saber que probabilidades de vida tiene un paciente con un tumor de klatskin y esta con derame viliar con aspect verdoso intenzo

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