El primer gran obstáculo que nos encontramos cuando realizamos una CPRE biliar es sin duda la canulación del colédoco. En este blog se expuso hace algún tiempo el algoritmo de canulación que seguimos en nuestro centro. Cuando tras varios intentos de canulación biliar (5-10) o tras un tiempo prudencial de manipulación papilar (15 minutos), no conseguimos el objetivo, es muy importante replantearse la situación y pensar en dejarlo o utilizar técnicas alternativas como la esfinterotomía transpancreática (ETP) o el precorte de aguja (ES-NK). Si en los intentos de canulación, la guía se introduce en el Wirsung, el intento con otra guía, dejando la anterior en el conducto pancreático, es una opción intermedia. Decidir el uso de los procedimientos descritos depende de muchos factores como son la indicación, las características del paciente (edad, sexo..), las características de la papila y la experiencia del endoscopista y su equipo de trabajo. Por ejemplo, en un paciente de 75 años con una neoplasia de cabeza pancreática irresecable, ictericia severa y una papila de tamaño generoso es razonable realizar un precorte de aguja (ES-NK). En el otro extremo, si el paciente es joven, tiene una patología benigna (p.e cole-coledocolitiasis), y la papila es difícil, quizás realizar una ETP con la colocación de una prótesis pancreática, si es posible, es una alternativa mas segura. Últimamente, cuando la guía se introduce en el Wirsung, si pensamos colocar una prótesis pancreática preventiva de pancreatitis postCPR, y fracasamos con otra guía en la canulación biliar (sistema de doble guía), nosotros proponemos realizar una ETP dejando la guía en páncreas (sin colocar la prótesis). Así conseguimos mas espacio de trabajo para la canulación biliar. A esto lo llamamos ETP tipo 2 (con guía en páncreas). Cuando conseguimos el acceso al colédoco y acabamos el procedimiento biliar (p.e extracción de una coledocolitiasis), finalmente colocamos la prótesis pancreática. Se expone un caso que ejemplifica esta última técnica.