COLITIS ISQUÉMICA (G. Romo MIR-3 Digestivo)

febrero 19, 2012

Caso clínico 1:

Paciente mujer de 71 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoidea (tratamiento con metrotexate), síndrome de Sjögren, trastorno depresivo y osteoporosis grave (fractura vertebral D11-L1). Episodio de dolor abdominal hipogástrico agudo de tipo cólico junto a rectorragia en 2009, catalogado (junto a la los hallazgos de la colonoscopia y la biopsia de las lesiones) como colitis isquémica transitoria (criterios de Brandt y Boley), asociada a una insuficiencia renal aguda reversible. En el episodio actual vuelve a ingresar en enero del presente año por un cuadro clínico similar al descrito de 2009. En la colonoscopia realizada se observa a unos 50 cms del margen anal (probablemente en ángulo esplénico) un tramo mucoso (10-12 cms) con mucosa edematosa, con nódulos violaceos, algunos de ellos necróticos y ulceraciones longitudinales fibrinadas, compatibles con colitis isquémica transitoria (Brandt y Boley). Las biopsias de las lesiones son compatibles con colitis isquémica. El cuadro se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador.

Caso clínico 2:

Paciente mujer de 86 años de edad con antecedentes de HTA, DM tipo II (tratamiento con dieta y ADO) y cardiopatía probablemente isquémica sin tratamiento específico. Cuadros repetidos inespecíficos hace 6 meses a 1 años de dolor en FII-flanco izquierdo con predominio de diarrea y ocasional rectorragia. En el episodio actual ingresa por un cuadro de 2 semanas de evolución de dolor hipogástrico que se desencadena con la defecación, asociado a estreñimiento y episodios de rectorragia. Anorexia. En la exploración física destaca dolor a la palpación en mesogastrio-hipogastrio junto a distensión abdominal sin signos de irritación peritoneal. En la colonoscopia practicada se observa a unos 55 cm de ano una estenosis corta (2 cm), no franqueble con el endoscopio, observando a su través ulceraciones fibrinadas y exudado. Las biopsias describen una mucosa con superficie ulcerada y abundante material fibrino-leucocitario con focos de sufusión hemática con un ligero infiltrado linfoide y eosinofílico junto a glándulas tubulares diltadas quísticamente.  A pesar de no poder descartarse otras causas, se plantea el diagnóstico de probable colitis isquémica segmentaria crónica con evolución a estenosis 2ª (Brandt y Boley).

COMENTARIOS (se adjunta la sesión clínica):
La colitis isquémica (CI) es la forma mas frecuente de isquemia intestinal (70 %), en relación a un flujo vascular bajo y transitorio del colon. Existen áreas con especial predisposición como son el ángulo esplénico (punto de Griffith), la unión RS (punto de Sudek) y el colon derecho. La mayoría de los casos ocurren en personas > 65 años, con factores de riesgo cardiovascular (bajo gasto), asociándose en algunos casos a la toma de AINES y otro fármacos vasoconstrictores como la digital.  La sintomatología clásica de presentación (dolor abdominal agudo cólico en hipogastrio, urgencia defecatoria-diarrea y rectorragia en las siguientes 24 horas) es variable según la forma evolutiva (80 % en la afectación del colon izquierdo, 30 % en el colon derecho y 25 % de las formas gangrenosas). La gravedad del cuadro está en relación con el grado de isquemia y la duración de ésta. La clasificación mas usada actualmente es la de Brandt y Boley: Colopatía reversible (fenómenos de hemorragia intramural o submucosa y edema que se soluciona de forma completa en 3 días o puede evolucionar a colitis transitoria) que aparece en el 26 % de los casos con nula mortalidad, colitis transitoria (erosión o ulceración con nódulos rojo-violaceos, que se resuelve en < 2 semanas clínicamente) en el 43 % de los casos y con mortalidad del 3.6 %, colitis isquémica segmentaria crónica (segmento ulcerado en el colon con síntomas prolongados > 2 semanas, apareciendo en un subgrupo diarrea crónica  con rectorragia ocasional y evolución a estenosis) que se da en el 18 % y con una mortalidad del 4.6 %, colitis gangrenosa (10 % de los casos y mortalidad del 30 %) y finalmente la colitis fulminante (2.5 % con mortalidad del 90-100 %). El diagnóstico diferencial se establece con las colitis infecciosa (especialmente la 2ª a E. Coli enterohemorrágica, por Clostridium difficile y CMV). La CU, la colitis asociada a diverticulitis, la colitis por AINES, la colitis actínica y la asociada a cáncer de colon también hay que considerarlas. El tratamiento de las formas graves (gangrenosa y fulminante) es quirúrgico, siendo médico en el resto (optimización de la función cardíaca, eliminar factores de riesgo como los fármacos y antibióticos de amplio espectro que parecen favorecer la evolución cuando existe translocación bacteriana). En las formas prolongadas (duración de los síntomas > 2 semanas), se recomienda un control colonóscópico en este periodo de tiempo para valorar la evolución a una colitis persistente o complicación a una estenosis (que requerirá tratamiento endoscópico o quirúrgico).

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