Factores de confusión en la canulación biliar: posición del paciente y anatomía del conducto pancreático

febrero 22, 2012

COMENTARIOS:

La canulación biliar continúa siendo la gran barrera en el éxito de la CPRE. Aparte de factores como la experiencia del endoscopista, la anatomía de la papila, la indicación de la CPRE, etc, hay algunos como la morfología del Wirsung y la posición del paciente que influyen de forma determinante en la interpretación del conducto canulado. Estos dos últimos factores tienen especial interés para aquellos endoscopistas que canulan con el paciente en decúbito lateral izquierdo y con guía exclusivamente (sin contraste), basándose en el menor riesgo de pancreatitis postCPRE que podría inducir esta forma de canular. La posición del paciente por sí sola no parece influir en el éxito de la canulación biliar, sin embargo, puede llevar a errores de interpretación sobre el conducto que se está canulando. En no pocas ocasiones el conducto pancreático (CP) sigue (sobre todo en su porción inicial, hasta el cuello del páncreas) una dirección craneal, paralela al conducto biliar (CB). Si en este momento se inyecta mucho contraste podemos inducir una PA o se introduce demasiado la guía, perforar una rama secundaria o incluso la porción distal (a nivel de la cola) del CP. En Estados Unidos y otros muchos paises occidentales, por estas razones, se coloca al paciente en decúbito supino (si está intubado por anestesia) o en decúbito prono si la sedación es profunda, sin intubación. De esta forma, la anatomía (incluso sin contraste, solo con guía) de los CB (dirección a la sombra hepática) y CP (dirección inicial craneal paralela al CB, para después horizontalizarse y dirigirse a la columna) se distinguen muy bien. Nosotros solemos colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y sufrimos, en algunas ocasiones, las consecuencias de lo aquí descrito. La razón de seguir utilizando esta posición es únicamente el anestesista, argumentando el riesgo para la reanimación de un paciente que se coloca en decúbito prono, ante una potencial complicación cardiorrespiratoria. Ultimamente, dado que no podemos influir mucho sobre el anestesista, estamos usando cada vez más el contraste en pequeñas cantidades para identificar mejor el conducto canulado, o bien giramos transitoriamente al enfermo, previo permiso del anestesista, a decúbito supino. Se expone un video, donde se aprecia que es muy fácil confundir el CP con el CB en la posición de decúbito lateral izquierdo.

2 comentarios

  • frgaro febrero 22, 2012en8:11 pm

    Muy interesante Paco, me ha gustado el caso-comentario. Por cierto, envidio vuestra CRMN/CPRM

  • Francisco J. Gallego febrero 22, 2012en8:16 pm

    Sabía que ibas a responder rápido.

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