Migración interna y penetración mucosa de prótesis biliar completamente recubierta: la extracción puede ser muy laboriosa

marzo 13, 2012

CASO CLÍNICO:

Paciente de 69 años con diagnóstico hace año y medio de estenosis subhiliar de dudoso origen (Bismuth I), colecistectomizada. En marzo de 2011 se realizó una colangioscopia (Spyglass) y se tomaron biopsias de una lesión que parecía tener un origen benigno (lesión papilomatosa biliar). Se decidió colocar una prótesis biliar completamente recubierta (Wallflex biliar de 6 cm de longitud) con excelente drenaje. Se recomendó a la paciente (según nuestro protocolo) un control de la permeabilidad y posición de la prótesis a los 6 meses, pero no acudió a la cita. Al año decide realizarse dicho control, pero se observa una migración interna de la prótesis con penetración de los hilos proximales en el borde inferior de la papila formando un anclaje sólido de ésta. La extracción con fórceps de dientes de ratón fue muy dificultosa, aunque finalmente se consiguió. Se colocó una nueva prótesis de las mismas características, pero dejándola algo mas sacada que en la CPRE anterior para evitar de nuevo la migración descrita. Por suerte, a pesar de la manipulación, la paciente no desarrolló ninguna complicación (perforación o PA) y fue dada de alta, con un control programado a los 6 meses.

COMENTARIOS:

Sin duda, las protesis biliares completamente recubiertas han supuesto un gran avance en el manejo de muchas patologías biliares. La facilidad de su extracción, incluso tras periodos largos de tiempo (> 6 meses) era una de sus grandes ventajas. Inicialmente se planteó usarlas en lesiones benignas (estenosis) con objeto de conseguir la dilatación mas rápida (6 meses) y con menos procedimientos que el tratamiento con múltiples prótesis plásticas. Con el tiempo, las indicaciones se extendieron al resto de patologías biliares (neoplasias, fugas biliares postquirúrgicas de gran débito, perforaciones postesfinteroplastia o tras papilotomía, etc). Nosotros las utilizamos en la mayor parte de las indicaciones, encontrando su mayor beneficio en las estenosis benignas. Hacemos un seguimiento a los 6 meses y si la prótesis sigue permeable y bien colocada se deja otros 6 meses mas, cambiándolas al año o retirándolas de forma definitiva si la estenosis se ha solventado. El único inconveniente que le hemos encontrado es que el riesgo de migración interna es algo mas elevado que las prótesis no recubiertas y en ocasiones, puede ser un problema para su recolocación-extracción. La hiperplasia granular reactiva que se produce el el área papilar puede llegar a ser muy importante y como en el caso descrito, penetrar en la mucosa haciendo muy dificil su extracción. Entre los métodos recomendados se encuentra el anclaje-tracción con balones de Fogarty de gran volumen (18 mm) así como la desimpactación de los alambres de la penetración mucosa con balones CRE y posterior extracción con forceps de dientes de ratón. Se aconseja que este tipo de prótesis se ajusten menos a la papila que las prótesis no recubiertas, dejándolas unos 5-6 mm hacia la luz duodenal.

Enlace del DAVE Project, donde se extrae una prótesis parcialmente recubierta migrada internamente y con penetración mucosa de los alambres proximales en el colédoco que se extrae tras esfinteroplastia con balón CRE:

http://daveproject.org/biliary-endoscopic-removal-of-a-migrated-covered-biliary-wallstent/2008-01-03/

Enlace al blog de un reposicionamiento de una Wallflex biliar totalmente recubierta con balón de Fogarty de 18 mm:

http://www.digestivendoscopy.com/2011/01/15/reposicionamiento-de-una-protesis/

Un comentario

  • Francisco Gallardo marzo 13, 2012en9:51 pm

    Los Fogarty parece que tiene poco cuerpo como para desimpactar un stent migrado interiormente. Buena idea utilizar un CRE. Cada día me asusta más ver los alambres cortantes de las Wallstent.

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