Lesión polipoidea tipo I de 5 cm en recto: pediculación con lazo y mucosectomía piece-meal (EPMR)

abril 14, 2012

CASO CLÍNICO:

Paciente mujer de 61 años de edad con antecedentes de histerectomía por miomas múltiples y dislipemia. En los últimos 3-4 meses presenta alteración del hábuto intestinal con despeños diarreicos y emisión de moco sin sangre. Se realiza colonoscopia donde se aprecia una lesión polipoidea cubierta de abundante moco, de aproximadamente 5 cm, con morfología «aparentemente semipediculada», que tras valoración detallada pertenece al «tipo I sesil protuyente de la clasificación de París-Japón». Se decide realizar su extirpación endoscópica. En primer lugar, tras la inyeción submucosa alrededor del pólipo con una mezcla de SSF y adrenalina 1/10000 con objeto de disminuir el riesgo de sangrado, se coloca un lazo hemostático. Su objetivo era doble: pedicular la lesión para facilitar su extracción y también la disminución del riesgo de sangrado. Posteriormente se completa la extirpación con asa mediante la técnica de mucosectomía piece-meal (EPMR) usando un asa captivator de 30 mm. Finalmente se revisa de forma exhautisva la escara, aplicando argón en las zonas donde pudiera quedar algún resto de tejido adenomatoso. Se recupera la totalidad de los fragmentos con cesta de Roth. No se produjeron complicaciones. La histología del pólipo reveló un carcinoma in situ con márgenes de los diferentes fragmentos libres de lesión (Haggitt 0). Se plantea nuevo control endoscópico en 12 semanas.
COMENTARIOS:
La valoración de una lesión polipoidea en el recto-colon con el objetivo de plantear la viabilidad de una resección endoscópica curativa o no, es un acto bastante más dificil de lo que pueda parecer en un principio. Factores como la edad del paciente y su comorbilidad asociada, la localización, la maniobrabilidad endoscópica, la experiencia del endoscopista y las caraterísticas de la lesión (morfología, tamaño, etc.) son fundamentales. A priori, las lesiones que ocupan > 50 % de la superficie del colon y tienen un componente muy plano o con depresión central (lesiones tipo 0-IIc) son bastante mas difíciles de resecar de forma completa y hay que plantearse seriamente la extirpación quirúrgica (laparoscópica preferentemente). En el caso que aquí se describe, hay puntos que pueden ser criticables. Por ejemplo la necesidad de colocar un lazo. Posiblemente no fuera necesario, pero en mi experiencia personal, en este tipo de lesiones, disminuye el riesgo de hemorragia y el número de fragmentos a resecar. Es muy importante extirpar de forma completa la lesión siguiendo una buena sistemática de actuación, donde no quede ningún fragmento. La revisión exhaustiva de la escara y la aplicación de gas argón (APC) en áreas dudosas es muy importante. Finalmente hay que recuperar todos los fragmentos para su estudio histológico. La lesión se considerará curada si las células neoplásicas están limitadas a la mucosa (nivel 0 de Haggitt) o no penetran mas allá del nivel sm1a-b (menor de 1/3 profundidad de la submucosa con compromiso de la extensión de dicha penetración < 50 % del tamaño tumoral) según la casificación de Kiuchi. Donde existe controversia entre endoscopistas y cirujanos es en el tamaño de la lesión. Para estos últimos, los pólipos > 2 cm, siempre deberían extirparse quirúrgicamente, mientras que para los endoscopistas lesiones mucho mayores pueden ser resecadas con seguridad. Un protocolo de seguimiento a las 12 semanas, 6 meses y anual es necesario en lesiones complejas como el caso aquí presentado.

18 comentarios

  • Pedro J. Rosón abril 15, 2012en3:08 pm

    Felicidades, era una lesión nada fácil de resecar y te ha quedado muy bien.

  • Francisco J. Gallego abril 15, 2012en4:40 pm

    Gracias Pedro. La verdad es que engañaba mucho. Parecía tener una base de implantación menos ancha.

    Un saludo

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