HDA por rotura de varices esofágicas: ¿ligadura o esclerosis?. Un análisis crítico (Dra. Martínez Amate)

Mayo 25, 2012

CASO CLÍNICO:

Paciente mujer, de 77 años de edad con antecedentes de c. hepática descompensada (Child-Pugh B9) secundaria a infección crónica por VHB, con antecedentes de HDA en 2 ocasiones (la última en octubre de 2011, por rotura de varices esofágicas (tamaño moderado y gastropatía de la hipertensión portal). El último episodio fue tratado con fármacos (somatostatina) y bandas elásticas una vez pasado el episodio agudo, estando en protocolo de ligadura de varices, al que no acudió en la última cita. A comienzos de abril de este año, ingresa por un episodio de hematemesis de moderada cuantia y ascitis de dificil control con diuréticos (necesitando de forma periódica paracentesis evacuadoras) en los últimos 2 meses. Se realiza gastroscopia urgente, apreciando unas varices de tamaño moderado con algún punto rojo a nivel de esófago medio y distal, así como signos de gastropatía hipertensiva y restos hemáticos en la cámara gástrica oscuros (informe del endoscopista de guardia). Se pautó tratamiento con somatostatina, con intención de colocar unas bandas de forma programada a los 4-5 días. A las 72 horas del ingreso, tiene una recidiva hemorrágica en forma de hematemesis discreta sin inestabilización hemodinámica. Se decide gastroscopia urgente con la idea de colocar bandas elásticas. De forma protocolizada, se realiza en primer lugar, una gastroscopia que valorara de forma detallada los hallazgos endoscópicos (variabilidad interobservador). Se observan unas varices de tamaño moderado con una imagen en esófago medio-distal en una variz compatible con rotura y coágulo reciente, así como algunas retracciones cicatriciales secundarias a ligaduras previas. En la cámara gástrica se observa varices subcardiales así como aisladas y distales al fundus (cuerpo gástrico proximal-curvatura mayor) del tipo IGV-2. Se decide colocar bandas elásticas, comenzando por el coágulo, aunque se duda si aplicar la banda inmediatamente por debajo. Finalmente cunado va a colocarse la banda sobre el coágulo reciente, se produce un sangrado profuso en jet que dificulta mucho la exploración. Cuando queremos ligar de forma sistemática las varices desde la unión GE, la sangre y la imposibilidad de succión (quizás por las retracciones descritas), nos obliga a tener que usar la esclerosis con etanolamina al 5 % para su control.
COMENTARIOS (Dr. Gallego):
Actualmente, casi nadie duda que el tratamiento de elección del episodio agudo de HDA varicosa es la ligadura endoscópica con bandas y si esta fracasa, usar en su defecto la esclerosis (tiene menos complicaciones e igual eficacia). No obstante, la realidad demuestra que cuando se analiza la intención de tratamiento, en no pocos casos, se acaba con una esclerosis de urgencia por la imposibilidad de colocar las bandas. Las razones de este fracaso son varias (p.e no saber montar unas bandas, retracciones cicatriciales  en la mucosa esofágica por esclerosis/ligaduras previas…), pero la principal es la dificultad técnica en el sangrado activo. La sistemática recomendada en estos casos es empezar por la varices mas distales, desde la unión esofagogástrica, de forma ascendente hasta corroborar la hemostasia. En otros casos cuando se aprecia un jet o un coágulo reciente, hay autores que recomiendan ligar la variz en el punto de sangrado o un poco por debajo. En cualquier caso, siempre es recomendable disponer de una aguja de esclerosis como alternativa al fracaso de las bandas. Se recomienda, cuando se usa la esclerosis de varices y el cuadro lo permite (visibilidad), hacerla de forma selectiva (variz sangrante) y con poca cantidad de esclerosante para no dificultar posteriores ligaduras programadas. El video que se presenta expone esta dificultad.

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