Profilaxis secundaria de HDA por variz fúndica (IGV-1) con inyección de cianoacrilato

mayo 16, 2012

CASO CLÍNICO:

Paciente de 68 años con antecedentes de cirrosis hepática de origen etílico con grado funcional A6 de Child-Pugh, pero con gran hiperesplenismo y datos de HTP (ecografía doppler). HDA recidivante (3 episodios) en los últimos 6 meses (melenas), sin gran repercusión hemodínamica, atribuidas a gastropatía de la HTP que se controlaron con somatostatina. En la última gastroscopia de control hace 4 meses, se descubre una variz fúndica de aspecto pseudotumoral del tipo IGV-1, es decir, que no se comunica con varices esofágicas. Se decide incluirlo en protocolo de esclerosis con cianoacrilato como prevención secundaria de la HDA (ya que probablemente la variz tuvo algún papel etiológico en los episodios previos de HDA). Se realiza la inyección de una mezcla de lipiodol y cianoacrilato (ratio de 1:1) con jeringas de 2 ml, inyectando un total de 4.5 cc quedando la variz completamente obliterada.

COMENTARIOS

La esclerosis con cianoacrilato es una técnica muy eficaz en conseguir la hemostasia del episodio agudo de sangrado por varices gástricas o como profilaxis secundaria tras episodios de HDA que se han controlado con tratamiento framacológico o han cesado espontáneamente (como el caso aquí descrito). Realmente es el único método alternativo de hemostasia para el episodio agudo en hospitales que no disponen de radiología intervencionista, si fracasa el tratamiento con fármacos (somatostatina o terlipresina). Existen 2 presentaciones en el mercado, el Glubran 2 (caja de 6 unidades con viales de 1 cc), que ya viene con una preparación adecuada para la inyección directa, pero con un precio por caja cercano a los 1000 € y el Histoacryl. El Histoacryl, bastante mas barato, viene sin diluir en cajas de 10 unidades de 0.5 ml, con un precio de unos 350 €. Este último requiere una preparación con lipiodol como agente vehiculizante que impida la precipitación inmediata en contacto con los fluidos biológicos (p.e la sangre y sus proteinas). Esto determinaría el bloqueo inmediato del cianoacrilato en la punta de la aguja de esclerosis con el riesgo inmediato del fenómeno «needle stuck» (enclavamiento de la aguja) que puede tener consecuencias desastrosas. Obviamente, en una situación de urgencia, teniendo en cuenta que la preparación combinada con de Histoacryl + lipiodol tiene una caducidad inferior a 3 días y obliga a una mayor implicación en ésta (no todo el mundo está dispuesto ni dispone del acceso al lipiodol), el Glubran 2 es el preparado ideal. Nosotros solo disponemos de Histoacryl. Generalmente la mezcla se hace en una proporción de 1:1 (50 %) en jeringas de 2 ml, aunque en otros centros se usa una dilución lipiodol/cianoacrilato del 0.8/0.5 ml. De forma práctica nosotros, usamos jeringas de 2 cc al 50 %, inyectando 1-1.5 ml en cada pinchazo, con un máximo de 10-12 ml (la media general es de 4 cc). Como referencia, se podría calcular, que se usaría 1 cc por cada cm2 de superficie varicosa, aunque los que determina el volumen realmente es la comprobación de la precipitación intravaricosa de la solución (dureza de la variz al tacto de la vaina). Es muy importante ser sistemático y rápido en el proceso ya que la precipitación se produce en 5-10 segundos máximo tras la inyección. Se usa la técnica del «sandwich», donde una vez conocido el volumen de la aguja de esclerosis (para un modelo Interject (Boston Scientific) de 240 cm de longitud, con un grosor de 23 G, y longitud de la guja de 4 mm, es de 1.7-1.8 ml) y purgada con S. Glucosado (SG) al 5 % p.e, con la aguja dentro de la variz de forma profunda, se inyecta rápidamente 1-1.5 ml de la mezcla y 1.8 de S.glucosado al 5%. Posteriormente es necesario dar varios jeringazos de lavado con SG en la cavidad gástrica. No es mala técnica usar aceite de oliva para lubricar el canal del endoscopio y evitar la precipitación del pegamento en éste. También es muy importante la protección ocular con gafas del paciente y el personal de endoscopias.
Se aconseja la revisión del protocolo en este mismo blog, así como el caso del tratamiento de un episodio agudo publicado en este mismo blog por nuestro colaborador Julio Guilarte:
http://endoscopiadigestiva1.blogspot.com.es/2010/12/protocolo-de-tratamiento-con.html#links

http://www.digestivendoscopy.com/2011/04/27/esclerosis-con-cyanoacrilato-glubran2/

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