Adenocarcinoma de la cabeza pancreática: estenosis duodenal tipo I (USE-PAAF, dilatación CRE y drenaje con prótesis biliar metálica por CPRE con esfinterotomo de aguja)

marzo 26, 2013

CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 80 años de edad con AP de EPOC, HTA e HBP. Fumador y bebedor importante. Ingresa en nuestro centro por pérdida de peso, dolor epigástrico con perfil pancreático e ictericia progresiva con coluria e hipocolia  de un mes de evolución. Analíticamente destacaba una BRT de 16 mgr/dl a expensas de la fracción directa con un Ca 19.9 > 700 UI/dl. En la ECO/TAC se observa una franca dilatación de la vía biliar intra y extrahepática (esta última con stop brusco a nivel distal prepancreático) y una masa sólido-quística en la cabeza > 4 cm. Se realiza USE-PAAF de la lesión con el hallazgo de células atípicas compatibles con adenocarcinoma (estadiaje T3NxM0) y afectación de la pared de la vena porta y posiblemente la AMS (estadio IV). Se decide realizar CPRE para drenaje biliar encontrando una estenosis en la primera rodilla duodenal (tipo I) que impedía el paso del duodenoscopio. Se realiza dilatación con balón CRE a 13 mm consiguiendo el acceso a la 2ª porción duodenal. A este nivel se observa infiltración de la porción cefálica de la papila, pero estando libre el orificio papilar. No obstante, el malposicionamiento de la papila por las alteraciones anatómicas descritas, obliga realizar la canulación biliar con esfinterotomo de aguja para finalmente colocar una prótesis biliar no recubierta de forma paliativa de 6 cm de longitud y 10 mm de calibre, con excelente drenaje biliar. El paciente fue dado de alta a los 4 días del procedimiento, estando sin ictericia y por el momento sin vómitos, al mes de realizar la intervención. Por este motivo no ha sido necesario colocar un stent duodenal.

COMENTARIOS:
Hace algún tiempo se hizo una entrada en el blog sobre el caso de un paciente con adenocarcinoma de la cabeza pancreática y extensión al proceso uncinado que aparte de la ictericia, provocaba una estenosis de la 2ª-3ª porción duodenal (estenosis tipo III) con intolerancia alimentaria asociada (http://www.digestivendoscopy.com/2012/09/24/ictericia-obstructiva-y-estenosis/). Se trató el cuadro con una prótesis biliar no recubierta y otra duodenal que ocupaba la 2ª y parte de la 3ª porción duodenal. En esa entrada se adjuntó una referencia bibliográfica muy completa al respecto del manejo de las estenosis duodenales asociadas a neoplasias malignas de la cabeza pancreática. En el caso que aquí se presenta (estenosis tipo I) el primer paso a realizar es intentar la dilatación con balón CRE (bien con duodenoscopio o gastroscopio si técnicamente es muy difícil de manejar el balón) hasta un calibre máximo de 18 mm (una media de 13-15 mm suele ser suficiente para conseguir el paso del duodenoscopio). Si con esto no se puede acceder a la 2ª porción, se puede colocar un stent duodenal intentando ajustarlo lo máximo posible a la papila para que ésta quede libre y pueda canularse en un 2º tiempo. Si el duodenoscopio no pasa a través de la prótesis, su luz se puede dilatar con un balón CRE. Si la papila está infiltrada o no se puede canular, las alternativas son el drenaje por CTH o USE, previo intento de rendezvous por ecoendoscopia. Si la prótesis ha atrapado la papila, están descritas canulaciones exitosas de ésta a través de la malla permitiendo la colocación de una prótesis biliar entre los alambres.

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