Hemorragia digestiva grave de origen indeterminado en varón joven (Dra. Yeirama Chirinos. Hospital Dr. Domingo Luciani. Caracas. Venezuela)

diciembre 3, 2013

CASO CLÍNICO:

Paciente de 24 años sin antecedentes personales de interés con hemorragia de origen oscuro/indeterminado (presentación en forma de melenas y anemia) de 1 año de evolución a quien se le había realizado un estudio con gastroscopia, colonoscopia, transito intestinal, cápsula de intestino delgado y una enteroscopia anterógrada sin hallar patología. Ingresa recientemente en nuestro centro por hemorragia masiva y signos de shock hipovolémico. Se realiza enteroscopia anterógrada en quirófano y colonoscopia evidenciando salida de sangre roja a través de la válvula ileocecal. Se decide laparotomia exploratoria, que revela la presencia de un diverticulo de unos 3-4 cm en el borde antimesentérico del íleon, a unos 90 cm de la válvula ileocecal. Se realiza enteroscopia a través de enterotomía proximal al divertículo logrando la entrada en su interior, que aunque no estaba sangrando en ese momento, si presentaba una zona en el vértice/borde antimesentérico deprimida con bordes edematosos que podría corresponder al punto sangrante. Se completó la enteroscopia en sentido anterógrado y retrogrado a través de la enterotomía sin otros hallazgos. Se realizo la resección del diverticulo. El paciente evoluciono satisfactoriamente y no ha vuelto a sangrar.
COMENTARIOS:
El divertículo de Meckel es un vestigio embrionario del conducto onfalomesentérico (comunica el saco embrionario con el intestino medio primitivo). Se produce como consecuencia del cierre incompleto de éste en las primeras cinco semanas de gestación. Se trata de la anomalía embrionaria mas frecuente del cierre incompleto del conducto onfalomesentérico (1-2 % de la población). Tiene predilección por el sexo masculino (4:1). Anatómicamente es una evaginación del  íleon, localizada en el 70 % de los casos a unos 90-100 cm de la válvula ileocecal. En ocasiones presenta mucosa heterotópica de tipo gástrico o pancreático, causa de algunas de sus potenciales complicaciones (diverticulitis y hemorragia). Generalmente es asintomático y se complica en muy pocos casos. Cuando lo hace se pueden presentar 3 síndromes: síndrome oclusivo (el menos frecuente), debido a invaginación, volvulación o presencia de brida en la base del divertículo; la diverticulitis secundaria a la presencia de mucosa ectópica que se ulcera e inflama dando un cuadro clínico indistinguible de una apendicitis aguda (por ello el diagnóstico siempre se establece con la laparotomía urgente) y finalmente (el mas común) la hemorragia digestiva baja (normalmente en forma de hemorragia digestiva de origen oscuro con melenas-rectorragias recidivantes o hemorragia masiva) consecuencia de la ulceración de la mucosa intestinal vecina a la ectópica gástrica o pancreática productora de ácido o enzimas. Esta complicación suele presentarse en niños menores de 5 años y es mas rara en adultos (cuando ocurre suele hacerlo en la adolescencia o en adultos jóvenes menores de 30 años). El diagnóstico en la forma episódica suele hacerse mediante ganmagrafía con Tc99 que es captado por la mucosa gástrica heterotópica, apareciendo un captación redondeada en el centro del abdomen. La rentabilidad diagnóstica es mayor si previamente se administra ranitidina que bloquea la excreción del trazado por el estómago. En las formas graves, no suele disponerse de esta técnica y casi siempre se establece el diagnóstico mediante una laparotomía exploradora urgente.

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