Hemorragia postesfinterotomía persistente: tratamiento endoscópico seriado

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 75 años de edad con AP de cardiopatía isquémica (doble by-pass en 1998), valvulopatía mitro-aórtica moderada a severa con ICC grado funcional III de la NYHA asociada e IRC moderada. Tratamiento habitual con acenocumarol, carvedilol, enalapril, parches de NTG, fluvastatina y furosemida. Una semana tras la realización de una CPRE por coledocolitiasis, ingresa por agudización de la ICC de base junto a melenas y anemización (Hb 8.5 mgr/dl). Se realiza duodenoscopia urgente observando sangrado en sábana de leve a moderada cuantía en la raíz de la papilotomía, aunque también se aprecia un coágulo fresco en el margen inferior izquierdo. Se realizó esclerosis de la papilotomía con adrenalina 1/20000, consiguiendo la hemostasia. En las siguientes 72 horas, el paciente continúa con melenas y persistencia de la anemia (se trasfunden 3 U de hematies). Se repite la duodenoscopia, realizando una nueva esclerosis en la raíz así como la aplicación de argón de forma combinada. No obstante, el paciente continúa con anemia y se decide un último intento endoscópico. Llegados a este punto se decide colocar un stent pancreático para poder termocoagular toda la papilotomía, inclusive la zona adyacente al orificio pancreático asi como con la aplicación de…

HDA grave recidivante por angiodisplasias gástricas: tratamiento con argón (APC)

CASO CLÍNICO:   Paciente de 74 años, varón con múltiples patologías (cardiopatía isquémica severa, EPOC, DM tipo II, arteriopatía periférica…) y varios episodios previos de HDB secundaria a angiodisplasias en ciego tratadas con argón.  A los 2 meses de ésta presentó un episodio de vómitos hemáticos y melenas con repercusión hemodinámica y hematológica (necesitó un total de 10 U de hematíes). Se realizó gastroscopia de urgencias con el hallazgos de 2 lesiones angiodisplásicas en el estómago que fueron tratadas con argón (APC) previa esclerosis de adrenalina. COMENTARIOS: Se presenta el caso típico de sangrado secundario a angiodisplasias del tramo digestivo superior, donde si son menores de 4-5 mm, se pueden tratar con gas argón como medida bastante eficaz. Es recomendable esclerosar previamente con adrenalina 1/10000 la base de la lesión vascular para evitar el sangrado que suele producirse en ocasiones, al mínimo contacto con la sonda de argón. Cuando las lesiones angiodisplásicas son > 4-5 mm se han usado con éxito las bandas elásticas. La sonda bipolar con aguja de esclerosis incorporada (Gold Probe; Boston Scientific) son una buena alternativa térmica al argón que permiten la esclerosis y la termocoagulación con el mismo dispositivo.

HDA tras mucosectomía de esófago: tratamiento con esclerosis y hemoclips (Capítulo 1)

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 55 años de edad con antecedentes de TVP y anemia macrocítica en estudio, fumador > 30 c/día y bebedor > 100 gr/etanol/día por mas de 20 años. En tratamiento con acenocumarol y vitamina B12 depot.  Ante la sospecha de anemia perniciosa por parte de M. Interna, se solicita una gastroscopia en la que se describe una lesión polipoidea sésil de unos 4 mm a unos 30 cm de la arcada dentaria (esófago medio) que prácticamente se elimina en su totalidad con forceps de biopsia. El estudio histológico es compatible con carcinoma epidermoide bien diferenciado. Se realiza un TAC toraco-abdominal que no evidencia patología de interés relacionada con la lesión descrita en la endoscopia. Se decide realizar una cromoendoscopia, valorando ecoendoscopia y mucosectomía (EMR) en el mismo acto. Debido a que no disponíamos del ecoendoscopio radial, se decide extirpar en bloque la lesión por EMR con bandas (Duette) para su completa estadificación histológica y decidir la opción terapéutica final (la propia mucosectomía o el tratamiento quirúrgico). Cuando se va a realizar la EMR se encuentra una lesión algo mayor (8 mm) y de similar aspecto a la descrita a 30 cm, localizada unos cms por encima de la unión gastroesofágica (en…

HDA grave por ulcus bulbar: tratamiento combinado con esclerosis de adrenalina y sonda GOLD PROBE

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 51 años, fumador de 20 c/día, con antecedentes de HDA leve por ulcus bulbar-H. Pylori + en 2008. Se realizó en aquel momento tratamiento erradicador para  H. Pylori, pero no se corroboró con test de aliento. Ingresa hace 4 días en el hospital por melenas sin repercusión hemodínámica, con Hb de 11 gr/dl y urea 90 mgr/dl. En la gastroscopia realizada se observó un ulcus de aspecto crónico en la 1ª rodilla duodenal, hacia la cara anterosuperior, de casi 1 cm, con fondo fibrinado y algún punto rojizo (se etiquetó como posible vaso visible). No se decidió realizar tratamiento endoscópico. A las 36 horas el paciente sufre una hipotensión marcada junto con una fuerte deposición melénica casi líquida con restos de sangre roja. Se reanimó hemodinámicamente con la infusion de expansores plasmáticos y se decidió la realización de una gastroscopia urgente en UCI. En esta intervención se observó el ulcus descrito previamente con un vaso visible en su centro. Se realizó un tratamiento combinado con esclerosis de adrenalina y termocoagulación bipolar con sonda Gold Probe. COMENTARIOS: Como ya se ha expuesto en alguna entrada de este blog, el tratamiento actual de una HDA por lesión péptica requiere…

HDA MODERADA POR ULCUS GÁSTRICO (Forrest IIa-b). TRATAMIENTO CON HEMOCLIPS + ARGÓN (APC)

Hace poco tiempo se expuso en el blog una HDA por ulcus bulbar que se trató con hemoclips. En este caso se muestra una HDA secundaria a un gran ulcus gástrico en incisura angular y curvadura menor del cuerpo gástrico distal grado Forrest IIa (vaso visible) vs IIb (coágulo rojo). Estas zonas (junto con el fundus gástrico y la cara posterior del bulbo duodenal) son de dificil enfrentamiento para la colocación de hemoclips, aunque como se expone en el video, es recomendable el intento.Si este fracasa (en diferentes enfrentamientos como la visión directa o semiretrovisión) hay que recurrir a otros métodos diferentes como el argón (APC) o la sonda bipolar (Gold Probe) o de calor (Heat Probe). Ya se comentó en el caso anterior que es recomendable usar métodos combinados (p.e uno mecánico como hemoclips + térmicos o inyección) por ser mas eficaces. En este caso, aunque el resultado no es malo, es criticable el uso de argón ya que suele profundizar poco en el tejido del fondo ulceros con cierta dificultad para termocoagular vasos de mayor tamaño. Parece ser mas útil en estos casos la sonda bipolar o de calor.

HDA por ulcus bulbar (cara posterior). Tratamiento con hemoclips

COMENTARIOS: La HDA por ulcus péptico continúa siendo una urgencia médica frecuente en el mundo occidental (60 casos por cada 100000 habitantes). Actualmente las úlceras secundarias a infección por H. Pylori han disminuido drásticamente, pero la tasa global se mantiene por el consumo mnatenido de aspirina y AINES, especialmente en pacientes mayores de 65 años con importante comorbilidad asociada. El tratamiento endoscópico está indicado si existe hemorragia activa (arterial o venosa; Forrest IA y IB) o ante la presencia de un vaso visible (Forrest IIA). Con éste se consigue disminuir el resangrado, y por ello las necesidades de transfusión de hemoderivados, cirugía e incluso la mortalidad (metaanalisis recientes). Existen diferentes modalidades terapéuticas (métodos de inyección, térmicos y mecánicos). El mas sencillo de usar es la inyección, pero cuando se utiliza como método inicial, siempre debe acompañarse de un método térmico o mecánico. Sin embargo, cuanndo se aplica de forma individual uno de estos últimos, los diferentes estudios no han demostrado una mayor eficacia de la combinación con la esclerosis respecto a la monoterapia y si una mayor tasa de complicaciones (p.e resangrado y perforación). De forma práctica, en las HDA Forrest IA y IB, la inyección (p.e de adrenalina 1/10000)…

TRANSLATE