Incisional therapy + dilatation with CRE in refractory post-anastomotic esophageal stenosis (F.J. Gallego, E. Merino)
T05-Dilatación / noviembre 25, 2017

We present the case of a postanastomotic esophageal high estenosis (after esophageal cancer surgery) refractory to CRE balloon dilatations. Initially it was treated with a fully covered prosthesis but the stenosis recurred at 3 months. It was decided to perform incisional therapy with needle-knife together with dilatation with the CRE balloon with excellent clinical results.

Terapia incisional en estenosis de anastomosis colorrectal media (2º caso hospital de Poniente)
T05-Dilatación / septiembre 22, 2017

Se expone otro caso de terapia incisional junto a dilatación con balón CRE de gran tamaño realizado en nuestro centro a un paciente de 57 años con estenosis de la anastomosis colorrectal por adenocarcinoma rectal del tercio medio. Se ha seguido el protocolo del Dr. Vazquez Pedreño del hospital Carlos Haya tal y como se expone en la entrada anterior a ésta. La técnica parece segura, relativamente sencilla y eficaz. Por estos motivos debería tenerse como técnica alternativa al fracaso de la dilatación estándar. In

Terapia incisional junto a dilatación hidráulica en estenosis de anastomosis colorrectal baja (Luis Vázquez. Carlos Haya. Málaga)
T05-Dilatación / septiembre 18, 2017

Se presentan tres casos de estenosis postquirúrgicas (cáncer de recto medio-alto o de la unión rectosigmoidea) en anastomosis colorrectal bajas tratadas con terapia incisional junto a posterior dilatación con balón CRE. La técnica se basa inicialmente en la realización radial de incisiones poco profundas (< 3 mm) con esfinterotomo de aguja del anillo fibrótico de la estenosis (el riesgo de perforación es muy bajo). Posteriormente se dilata con un balón CRE, generalmente de gran calibre según el diámetro de la estenosis tras las incisiones (entre 15 y 18 mm). En algunos casos se inyecta triamcinolona en los cuatro cuadrantes tras la dilatación. La técnica es relativamente sencilla y los resultados son sorprendentes. La recidiva de la estenosis es poco frecuente. Es una técnica alternativa válida al fracaso de dilataciones seriadas. Se adjunta enlace del artículo donde se especifican los detalles técnicos en su realización: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25490175 También se ha considerado interesante hacer referencia a la técnica denominada RIC en inglés (radial incisión and cutting) para este tipo de estenosis anastomóticas (tanto colorrectales como esofagogástricas) siempre y cuando el anillo fibrótico sea claramente visible. Esto nos permite extirpar la fibrosis y su eficacia es muy alta. El bisturí utilizado en este método…

Enfermedad de Crohn del colon. Doble estenosis del colon transverso: dilatación con enteroscopio de doble balón para cribado de displasia (A. Pérez)

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 46 años de edad con antecedentes de enfermedad de Crohn (patrón A2, L2, B2 de Montreal), con extensión desde la unión rectosigmoidea hasta el colon transverso, diagnóstico > 13 años de evolución, corticodependiente y en tratamiento con azatioprina hasta hace unos 6 años. En una colonoscopia practicada hace 2 años como cribado de displasia se encontró una estenosis no franqueable con el colonoscopio a unos 70 cm de ano así como signos inflamatorios crónicos (pseudopólipos, tubulización y pérdidas de haustras). La actividad inflamatoria endoscópica era mínima. Las biopsias de la estenosis así como la toma aleatoria de biopsias resultaron negativas para displasia. Ante dicho hallazgo se plantea la realización de un enema opaco que muestra una doble estenosis en colon transverso con una distancia de 10 cms entre ambas. La actitud final con este paciente es controvertida, dudándose entre la cirugía (hemicolectomía derecha o colectomía subtotal que elimine el posible riesgo de neoplasia asociada a la estenosis) vs control endoscópico con dilatación de las estenosis que permita la toma de biopsias de éstas así como del colon no explorado. Finalmente se decide realizar una colonoscopia con enteroscopio de doble balón consiguiendo la dilatación de sendas…

Adenocarcinoma de la cabeza pancreática: estenosis duodenal tipo I (USE-PAAF, dilatación CRE y drenaje con prótesis biliar metálica por CPRE con esfinterotomo de aguja)

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 80 años de edad con AP de EPOC, HTA e HBP. Fumador y bebedor importante. Ingresa en nuestro centro por pérdida de peso, dolor epigástrico con perfil pancreático e ictericia progresiva con coluria e hipocolia  de un mes de evolución. Analíticamente destacaba una BRT de 16 mgr/dl a expensas de la fracción directa con un Ca 19.9 > 700 UI/dl. En la ECO/TAC se observa una franca dilatación de la vía biliar intra y extrahepática (esta última con stop brusco a nivel distal prepancreático) y una masa sólido-quística en la cabeza > 4 cm. Se realiza USE-PAAF de la lesión con el hallazgo de células atípicas compatibles con adenocarcinoma (estadiaje T3NxM0) y afectación de la pared de la vena porta y posiblemente la AMS (estadio IV). Se decide realizar CPRE para drenaje biliar encontrando una estenosis en la primera rodilla duodenal (tipo I) que impedía el paso del duodenoscopio. Se realiza dilatación con balón CRE a 13 mm consiguiendo el acceso a la 2ª porción duodenal. A este nivel se observa infiltración de la porción cefálica de la papila, pero estando libre el orificio papilar. No obstante, el malposicionamiento de la papila por las alteraciones…

Achalasia: tratamiento con inyección de toxina botulínica (caso de M. Estévez)
T05-Dilatación , Uncategorized / marzo 9, 2012

CASO CLÍNICO: Paciente de 90 años de edad con antecedentes de HTA, DM tipo II, institucionalizada. En tratamiento con eprosartan, nifedipino, furosemida y esomeprazol. Desde hace años presenta disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos que se ha acentuado en los últimos meses, donde se acompaña de pérdida de peso y episodios de broncoaspiración. Se realiza EGD donde se aprecia una importante diltación esofágica (megaesófago) con morfología sigmoidea e imagen distal en forma de “pico de loro” a nivel del cardias, donde además se aprecia por encima un gran divertículo epifrénico (probablemente por mecanismo de pulsión). Con el diagnóstico de achalasia evolucionada y con la intención de simplificar el las medidas diagnóstico-terapéuticas (dada la edad de la paciente), se decide realizar inyección de toxina botulínica (100 UI diluidas en 4 cc de SSF, con inyección profunda a nivel muscular en los 4 cuadrantes del cardias en alícuotas de 25 UI/inyección). El tratamiento se repite al mes con la misma pauta. La paciente evoluciona de forma favorable de la disfagia, consiguiendo una importante ganancia de peso a los 6 meses del tratamiento. COMENTARIOS: El tratamiento de la acalasia contempla un enfoque multidisicplinar según las características del trastorno (forma clásica, por compresión, espástica),…

Dilatación neumática de acalasia: caso clínico y descripción de la técnica (M. Estévez)
T05-Dilatación , Uncategorized / diciembre 18, 2011

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 76 años de edad con antecedentes de HTA y acalasia diagnosticada en 1998 (confirmación manométrica). Rehusó en ese momento dilatación forzada del cardias por el riesgo de complicaciones. En tratamiento con nifedipino, hierro oral, omeprazol, ácido fólico y codeína. En el último año se ha acentuado la disfagia (tanto a sólidos como a líquidos), con importante pérdida de peso, tos crónica de predominio nocturno y anemia ferropénica con SOH +. Se realiza seriada EGD que demuestra un importante megaesófago con ausencia de contracciones primarias con afilamiento distal a nivel de cardias, regular. La gastroscopia aprecia una gran dilatación esofágica con restos alimenticios abundantes sin apreciar lesiones en la unión GE, la cúal se franquea con relativa facilidad al empujar con el endoscopio. La colonoscopia únicamente encuentra dos pequeñas angiodisplasias en el ciego. Se plantea dilatación neumática del cardias que se realiza sin complicaciones, con franca mejoría de la disfagia. COMENTARIOS: La acalasia es un trastorno motor esofágico primario poco frecuente que cursa con disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos. El diagnóstico se sospecha por la clínica y los hallazgos radiológicos y endoscópicos, pero la confirmación se realiza con la manometría esofágica. El tratamiento habitual de primera…

Estenosis de anastomosis colorrectal baja en paciente intervenido de cáncer de recto: dilatación hidraúlica e inyección de esteroides
T05-Dilatación , Uncategorized / diciembre 2, 2011

COMENTARIOS: Sin duda esta es la situación clínica mas frecuente donde se realizan dilataciones en el tracto digestivo inferior. Entre las diferentes causas de estenosis benignas del colon (postdiverticulitis aguda, postRT, postquirúrgicas, secundarias a enfermedad de Crohn, etc), es muy importante valorar varios factores antes de plantear una dilatación. De forma general, la mayor eficacia y la menor tasa de complicaciones (sobre todo la perforación, que puede llegar a ser de un 10 %), se da en estenosis cortas, sin componente inflamatorio asociado y si está sobre una anastomosis postquirúrgica. La técnica de la dilatación con balón hidraúlico CRE es muy similar a las del tracto digestivo superior. Suelen usarse balones con guía, con longitudes de 5.5 cm, permanenciendo el llenado entre 1-3 minutos. La dilatación se realiza de forma progresiva, observando con detenimiento el sangrado y las características del desgarro. Se puede repetir en la misma sesión a criterio del endoscopista. El objetivo final es conseguir un calibre de unos 15 mm, que permita con facilidad el paso de un colonoscopio (calibre de 12-13 mm). Algunos autores promulgan la inyección de esteroides en los 4 cuadrantes de la dilatación con el objetivo de retardar la recidiva precoz de la estenosis…

Estenosis esofágica péptica distal: dilatación con balón CRE
T05-Dilatación , Uncategorized / octubre 28, 2011

COMENTARIOS: Siguiendo la filosofía del blog (describir de la forma mas completa la mayoría de las técnicas descritas en la endoscopia digestiva), se expone la dilatación con balón TTS tipo CRE (control radial expansion) con guía de 0.035″ incorporada, de Boston Scientific, de una estenosis péptica distal (transición mucosa) de unos 6 mm en un paciente de 80 años de edad con disfagia lentamente progresiva secundaría a un RGE crónico. Para este tipo de estenosis (cortas y simples), los balones dan muy buenos resultados. Se realizan en sesiones cada 2-3 semanas hasta conseguir un calibre que le permita al paciente deglutir de la forma mas cercana a la normalidad. Generalmente el objetivo inicial es llegar a los 12 mm, intentando conseguir el paso de un gastroscopio terapéutico (12 mm) como se aprecia en este caso. Tras la dilatación, es muy importante observar el desgarro y si hay sospecha de perforación, así como la gravedad del sangrado (las dos principales complicaciones de esta técnica). Si se dispone de fluoroscopia, siempre es útil usarla, especialmente en estenosis mas complejas para asegurarse el paso de la guía y descartar la presencia de una perforación (puede usarse contraste hidrosoluble). En caso existir una perforación pueden…

Dilatación hidraúlica con inyección de esteroides en paciente con estenosis pilórica de origen péptico: descripción de la técnica
T05-Dilatación , Uncategorized / septiembre 29, 2011

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 84 años de edad, con antecedentes de HTA y toma crónica de aspirina por cefaleas. En los últimos 3 meses, de forma progresiva, presenta pérdida de peso, vómitos postpandriales con caracter retencionista y edemas distales. Se realiza una gastroscopia donde se aprecia una dilatación de la cámara gástrica con restos alimenticios y de comprimidos junto úlcera prepilórica de aspecto péptico y una estenosis del canal pilórico puntiforme, no franqueable con el endoscopio. El test de ureasa fue positivo. Se realizó erradicación de H. Pylori con éxito y se programó para una dilatación pilórica. De forma secuencial, en el mismo acto se dilató la estenosis con balón CRE a 12 y 14 mm durante 1 minuto consiguiendo el paso a duodeno. Se decidió inyectar esteroides (metilprednisolona en los cuatro cuadrantes de la dilatación) una vez que se comprobó la no existencia de perforación. COMENTARIOS: La dilatación hidraúlica del píloro es la técnica terapéutica de primera linea ante una estenosis pilórica benigna (péptica o de otro origen). En el caso de la estenosis péptica, es necesario descartar la existencia de una úlcera activa y erradicar el H. Pylori previo a la dilatación. Cuando se decide realizarla, es necesario valorar…