Polypectomy in Peutz-Jeghers syndrome (distal ileon) with double retrograde balloon enteroscopy (DBE-R) (F.J. Gallego)

Retrograde double balloon entereoscopy is often an endoscopic challenge, among other reasons, due to the difficulty in crossing the ileocecal valve with such a flexible and thin endoscope (distal diameter of 9.8 mm) next to the overtube. In this case an endoloop-assisted polypectomy was performed in a 35-year-old male patient with Peutz-Jeghers syndrome who had a 25 mm polyp at the level of the distal ileum.

Síndrome de Peutz-Jeghers: polipectomía en íleon proximal asistida con endoloop (A. Pérez)

Se adjunta un nuevo caso de polipectomía en un síndrome de Peutz-Jeghers realizada por el Dr. Álvaro Pérez. En este caso se trata de un varón de 17 años donde se había localizado en el estudio con cápsula endoscópica un pólipo hamartomatoso de unos 4 cm en el íleon próximal. Mediante estereoscopia anterógrada (DBE-A) se consigue acceder a la lesión. Dada su morfología semipediculada, se coloca en la base un lazo (endoloop) con idea de facilitar la resección y disminuir el riesgo de sangrado diferido y perforación. Con este son ya 6 casos en nuestro centro donde se han realizado polipectomías en intestino delgado en síndrome de Peutz-Jeghers.    

Síndrome de Peutz-Jeghers: polipectomía con enteroscopia de doble balón (A. Pérez)

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 43 años de edad con diagnóstico de poliposis de Peutz-Jeghers a la que se le había intervenido previamente de una invalidación intestinal por un pólipo yeyunal de gran tamaño. En el control con cápsula endoscópica se le descubren varios pólipos hamartomasos en yeyuno próxima y medio. Se realiza enteroscopia anterógrada con doble balón para extirpar las lesiones de mayor tamaño. En el video se expone la técnica de resección de los pólipos referidos.

Angiodisplasias duodeno-yeyunales: tratamiento con sonda de coagulación bipolar (Gold-Probe)

CASO CLÍNICO: Se presenta el caso de un varón de 74 años con múltiples patologías (ERC, EPOC severo, claudicación intermitente, DM tipo II..) en tratamiento con varios fármacos (entre ellos clopidogrel), que acude a urgencias por melenas e hipotensión. Previamente se le habían realizado varias colonoscopias con el hallazgo de angiodisplasias en ciego que fueron tratados con argón. Al realizar la gastroscopia urgente, se aprecian algunas angiodisplasias puntiformes en duodeno distal con reflujo de sangre roja de tramos mas distales. Se decide realizar una enteroscopia por pulsión con colonoscopio para valorar lesiones similares en las primeras asas yeyunales, encontrándose varias angiodisplasias a dicho nivel. Dado que la fuente electroquirúrgica no disponía de gas argón, decidimos usar la sonda bipolar Gold-Probe de Boston-Scientific con éxito. COMENTARIOS: Aunque no la usamos mucho, soy un enamorado de la sonda de coagulación bipolar Gold-Probe. Las razones son varias: su uso es sencillo, es muy segura (el riesgo de perforación es menor que la del argón, puede usarse en todas las localizaciones del tubo digestivo, existe un modelo que lleva incorporada una aguja y que permite con un solo instrumento el uso combinado del método de inyección + térmico).

Enfermedad de Crohn del colon. Doble estenosis del colon transverso: dilatación con enteroscopio de doble balón para cribado de displasia (A. Pérez)

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 46 años de edad con antecedentes de enfermedad de Crohn (patrón A2, L2, B2 de Montreal), con extensión desde la unión rectosigmoidea hasta el colon transverso, diagnóstico > 13 años de evolución, corticodependiente y en tratamiento con azatioprina hasta hace unos 6 años. En una colonoscopia practicada hace 2 años como cribado de displasia se encontró una estenosis no franqueable con el colonoscopio a unos 70 cm de ano así como signos inflamatorios crónicos (pseudopólipos, tubulización y pérdidas de haustras). La actividad inflamatoria endoscópica era mínima. Las biopsias de la estenosis así como la toma aleatoria de biopsias resultaron negativas para displasia. Ante dicho hallazgo se plantea la realización de un enema opaco que muestra una doble estenosis en colon transverso con una distancia de 10 cms entre ambas. La actitud final con este paciente es controvertida, dudándose entre la cirugía (hemicolectomía derecha o colectomía subtotal que elimine el posible riesgo de neoplasia asociada a la estenosis) vs control endoscópico con dilatación de las estenosis que permita la toma de biopsias de éstas así como del colon no explorado. Finalmente se decide realizar una colonoscopia con enteroscopio de doble balón consiguiendo la dilatación de sendas…

Tumor carcinoide de íleon terminal de pequeño tamaño (6 mm): ¿es suficiente la mucosectomía simple?

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 53 años de edad, obesa, con antecedentes personales de HTA, hipercolesterolemia y síndrome depresivo. En tratamiento con fluoxetina, lormetazepam y simvastatina. Vista en consultas externas por un cuadro inespecífico de dolor en HD y diarrea crónica (3-4 deposiciones/día, algunas de predominio nocturno) de algunos meses de evolución y con perfil funcional (probable SII). No síntomas de alarma asociados. Se realizó una analítica general y ECO abdominal sin encontrar alteraciones. En la colonoscopia con ileoscopia retrógrada se encontró a unos 5 cm de la válvula ileocecal, un nódulo submucoso de unos 6 mm que fue biopsiado. La histología era compatible con un tumor neuroendocrino bien diferenciado con positividad a cromogranina A (tumor carcinoide clásico). La determinación posterior de 5-HIAA en orina de 24 horas, TAC toraco-abdominal y ganmagrafía con octeótrido fueron normales. No obstante, los niveles en suero de cromogranina A se encontraban elevados (característico de estos tumores). Se decidió posteriormente realizar una mucosectomía simple con inyección submucosa previa cromoendoscopia con índigo carmín sin complicaciones inmediatas, extirpándose por completo la lesión. La escara se cerró con hemoclips. El estudio histológico de la pieza confirmó el diagnóstico de tumor carcinoide clásico que infiltraba la muscularis mucosae sin…

Hepatolitiasis en paciente con hepatoyeyunostomía en Y de Roux: tratamiento con CPRE por enteroscopia de doble balón (DBE-ERCP)

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 63 años de edad, con antecedentes de miocardiopatía dilatada severa y HTA. Colecistectomizado. A mediados de 2010 ingresa en nuestro centro por un cuadro de colangitis por hepatolitiasis izquierda. En la CPRM (colangiorresonancia magnética) se apreciaba una dilatación importante de la vía biliar intrahepática a expensas de la rama izquierda, con varios defectos de repleción en su interior compatible con litasis intrahepática múltiple. Se realizó CPRE con “aparente limpieza de la vía biliar”. No obstante, el paciente reingresó a las pocas semanas por un nuevo cuadro séptico junto a la formación de varios abscesos en el LHI. Se consultó el caso con cirugía y se decidió tratamiento quirúrgico. Aunque en principio se planteó un tratamiento agresivo con extirpación del LHI, los cirujanos realizaron una hepatoyeyunostomía alta en Y de Roux. El paciente estuvo asintomático hasta el mes de agosto del presente año, cuando ingresa por un nuevo cuadro séptico de origen biliar grave que determina su ingreso en UCI. Responde a tratamiento antibiótico iv intenso y se decide realizar uan CPRE con enteroscopia de doble balón que resulta exitosa: se consigue acceder al asa aferente y a la anastomosis hepatobiliar y extraer todas las litiasis….

Síndrome de Peutz-Jeghers (II): pólipos > 2 cm en yeyuno proximal y distal. Polipectomía piecemeal con endoloop mediante enteroscopia de doble balón (DBE-A) (A. Pérez y F.J. Gallego)

CASO CLÍNICO: Siguiendo con el caso de la anterior entrada, se expone la polipectomía mediante enteroscopia de doble balón anterógrada (DBE-A) de las lesiones descritas en el estudio con cápsula endoscópica. Se trataban de 2 pólipos de clara morfología hamartomatosa localizados en yeyuno proximal y distal. En una primera sesión se extirpó la lesión mas profunda que no pudo recuperarse debido a que el paciente sufrió un evento anestésico. En la segunda sesión se revisó la escara de la primera polipectomía (completamente limpia con biopsias negativas para displasia) y se completó la técnica con la resección de la lesión mas proximal (en este caso si pudo recuperarse material para estudio histológico que no evidenció alteraciones de interés. COMENTARIOS: La terapéutica endoscopia del intestino delgado con enteroscopia es bastante mas compleja que en el colon por la profundidad con la que se trabaja (el enteroscopio suele introducirse mas de 120-140 cm) y los bucles que suelen formarse. Por este motivo, junto con el mayor riesgo que por sí tiene la terapéutica en esta localización del tubo digestivo (hemorragia y perforación), deben realizarse todas la técnicas endoscópicas auxiliares que ayuden a prevernirlas. En este caso se ha usado en la mayor parte…

Angiodisplasias de yeyuno proximal: DBE-A y tratamiento con argón (A. Pérez)

La termocoagulación con gas argón (APC) es el tratamiento endoscópico mas común de la enteroscopia con doble balón (DBE). Se presenta el caso de clínico de un varón de 75 años con AP de valvulopatía mitral en tratamiento con acenocumarol que presentaba episodios de melenas recidivantes y anemia < 9 gr/dl con requerimientos transfusionales periódicos. El estudio con cápusla endoscópica (CE), realizada en otro centro, evidenció un sangrado activo en escasa cuantía con lesiones compatibles con angiodisplasias puntiformes en duodeno distal y yeyuno proximal. Se practicó una DBE-A localizando las lesiones descritas en la CE, realizando tratamiento con gas argón (APC) eficazmente. Siempre que fue posible, se realizó un habón con una mezcla de SSF y adrenalina 1/10000, para dicha técnica.