Mucosectomía piece-meal (EPMR) de lesión adenomatosa en sigma (2.5 cm) tipo mixto G-LST; 0-Is (París-Japón)

COMENTARIOS: Otro caso de mucosectomía de una lesión típica en sigma, donde se consigue extirpar por completo la totalidad de la lesión, sin necesidad de aplicar argón en los márgenes. Únicamente se usa un fórceps de gran capacidad para resecar una zona milimétrica con tejido adenomatoso que quedó en el centro de la lesión y no se pudo atrapar con asa. Los fragmentos recuperados con cesta de Roth presentaban displasia de bajo grado. En este caso se usó la inyección de adrenalina diluida 1/20000 en la zona central mas elevada (>2.5 mm) para evitar la hemorragia postpolipectomía. Tras la experiencia acumulada en estas lesiones, bajo mi punto de vista, se puede concluir que el material necesario para la EPMR en colon (y quizás en el resto del tubo digestivo) es: asas ovales estándar multifilamento de 30 y 10 mm (ésta última para atrapar fragmentos mas pequeños), solución para inyección submucosa (SSF 0.9 %, s. glucosado 20 %, glicerol diluido), catéter para spray de colorantes vitales (generalmente índigo carmín), hemoclips, catéter de gas argón, pinzas de hemostasia tipo Coagrasper, caps que permitan la manipulación de fragmentos o zonas de difícil enfrentamiento, lazos (endoloops) y cestas de Roth (recuperación de fragmentos).

Mucosectomía piece-meal (EPMR) de lesión adenomatosa en colon descendente tipo 0-Is (París-Japón) con intento de extirpación previa incompleta: todo es mas difícil

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 77 años de edad con AP de HBP, ACV isquémico y fibrilación auricular en tratamiento con acenocumarol. AF de CCR (2 hermanas). Hace un año se realizó una colonoscopia, donde se encontró una lesión adenomatosa extensa con morfología tipo 0-Is (París-Japón), de 5 cm en colon descendente proximal, que se intentó resecar por EPMR, pero no se consiguió en su totalidad, quedando pequeños restos de tejido adenomatoso en los márgenes que teóricamente se termocoagularon con argón. La escara se marcó con SPOT. Se recomendó revisión endoscópica a los 6 meses, donde se encuentra la lesión actual (masa polipoidea de unos 2.5-3 cm con una zona de elevación del tejido > 2.5 mm y el resto con extensión lateral de menor altura, llamando la atención la existencia de una zona deprimida y cicatricial en el centro). Se realiza la técnica de mucosectomía piece-meal de forma secuencial, siguiendo las pautas habituales: inyección de SSF en toda la lesión, de los márgenes al centro, con resección inicial de la zona mas elevada (izquierda). Se expone muy bien el área de retracción cicatricial, fruto del intento de resección previo, que dificulta mucho la extirpación del tejido a ese nivel, pero que finalmente se…

Esófago de Barrett corto con displasia severa: mucosectomía con bandas elásticas

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 78 años de edad con antecedentes de HTA, hiperlipemia, esófago de Barrett corto de > 7 años de evolución (controles endoscópicos anuales con metaplasia intestinal, aunque displasia leve en una de las muestras de la gastroscopia realizada a finales de 2010) y cáncer de colon sincrónico (recto, colon descendente y colon ascendente) intervenido en octubre del presente año (colectomia subtotal; estadiaje T3-N0-M0) . En la gastroscopia de control del esófago de Barrett realizada en agosto, se advierte una nodulación de 3 mm con ligera depresión central justo por encima de la unión GE que histológicamente se define como una displasia severa-carcinoma in situ. Se decide realizar mucosectomía de la lesión con bandas elásticas y resección por debajo de ésta que cursa sin complicaciones inmediatas. El estudio histológico de la pieza confirma la histología descrita, no apreciandose datos de adenocarcinoma microinvasor (T2). La idea final es aplicar una técnica de ablación con radiofrecuencia tipo HALO 360º para completar el tratamiento de la mucosa con epitelio de Barrett. COMENTARIOS: El esófago de Barrett con displasia severa o carcinoma intramucoso es suceptible de un tratamiento endoscópico con intención curativa. Sin duda, la mejor técnica es la disección endoscópica submucosa (ESD), pero es compleja,…

Mucosectomía «piecemeal» (EPMR) de lesión adenomatosa (L-GST IIa de París-Japón) en ciego

CASO CLÍNICO: Se trata de un paciente varón de 69 años con antecedentes de ERGE, ligero deterioro cognitivo (enfermedad de Alzheimer incipiente) y etilismo crónico. Al detectarse SOH + se realizó una colonoscopia, objetivando en el ciego, frente a la válvula ileocecal, una lesión de unos 2 cm con superficie irregular (granular) y extensión lateral. La zona del margen derecho presentaba una sobreelevación inferior a los 2.5 mm. Las biopsias tomadas revelaron una displasia de bajo grado. A pesar de un acceso difícil de la lesión (inserción del endoscopio cercano a los 100 cm y poca capacidad de rotación del endoscopio para colocar la lesión en la zona mas accesible) se decidió intentar su extirpación con técnica de mucosectomía tipo piece-meal (EPMR). Inicialmente el objetivo fundamental era conseguir un posicionamiento y maniobrabilidad que garantizara la extirpación completa en un solo acto. Se decidió usar un colonoscopio estándar (salida del canal de trabajo hacia las 5 horarias, canal de trabajo de 3.2 mm con un calibre estándar de 12.5 mm). Tras mas de 15 minutos, probando varias posiciones del paciente y rotaciones del endoscopio, se pudo acceder con maniobrabilidad, colocando al enfermo en «decúbito prono» Previa demarcación de la extensión de…

Pólipo pediculado de gran tamaño en sigma: extirpación con lazo hemostático (endoloop) (F. Gallardo)

COMENTARIOS: Ya se ha comentado en varias entradas de este blog la utilidad del lazo hemostático (endoloop) en la extirpación endoscópica de lesiones polipoideas del tubo digestivo, especialmemte en aquellas con un pedículo grueso, donde el riesgo de sangrado es mayor. También se han expuesto las aplicaciones que tiene esta técnica auxiliar en la extirpación de otras lesiones como son los tumores submucosos (lipomas, algunos tipos de GIST gástrico, etc) y el cierre de las heridas tras la mucosectomia y la disección submucosa con sospecha y/o evidencia de perforación. Es por todo lo referido que conviene conocer bien esta herramienta endoscópica. En el presente video se expone el uso clásico del endoloop en la extirpación de un pólipo de 2.5 cm pediculado en el sigma para la prevención del sangrado. Cabe reseñar la sistemática de la colocación, donde la vaina externa se usa como referencia para fijar el punto de colocación del endoloop en la base del pedículo y una vez conseguido esto, ir cerrando de forma secuencial (liberando un poco la vaina a la vez que se avanza el tope de plástico cerrando el mango). Como podreis observar por la coloración del pedículo y la mucosa circundante, así como el aspecto…

Lazo hemostático (endoloop): una técnica que conviene conocer
T12-Polipectomía EMR y ESD , Uncategorized / septiembre 12, 2011

El lazo hemostático (conocido como «endoloop» en el argot endoscópico) es una técnica relativamente reciente (1997), que inicialmente se usaba para la prevención de HDB postpolipectomía, y en algunas ocasiones, con el objeto de «pedicular» lesiones polipoideas sesiles del tubo digestivo que facilitaran posteriormente el corte y su resección. Consiste en un lazo de teflón con la misma morfología que un asa de polipectomía estándar, de unos 20-30 mm de diámetro, con un tope plástico que se desliza por el empuje de una vaina metálica que se encuentra fijada a un mango de polipectomía. A su vez, una vaina de plástico transparente cubre la vaina metálica y el lazo. En su colocación, en primer lugar se expone el lazo sobre la lesión polipoidea traccionando de la vaina externa plástica. Una vez atrapado el pólipo (fase mas compleja de la técnica debido a la laxitud del material del lazo), y elegido el punto de estrangulamiento (p.e la base de un pedículo de grueso calibre), se tracciona del mango y consecuentemente la vaina metálica que está conectada al lazo empuja el tope plástico que es el que finalmente estrangula el pedículo. Se trata de una técnica mas compleja de lo que parece «a priori»,…

Mucosectomía de lesión polipoidea rectal sesil de gran tamaño con extension lateral superficial y afectación perianal (G-LST; IIa). Clasificación de París-Japón

Se expone otro caso de mucosectomía (EMR) de un pólipo adenovelloso de gran tamaño (> 4 cm) que afecta > 50 % de la luz del recto, con extensión lateral (LST), de morfología granular (G) que nace inmediatamente tras la linea pectinea (postanal). Siguiendo la nomenclatura de la clasificación de París-Japón, la lesión es «no polipoide» ya que no se eleva > 2.5 mm sobre la mucosa rectal (lesión tipo II) y que lo hace ligeramente sobre ésta (lesión tipo «a»). En resumen, se trataría de una lesión G-LST tipo IIa. Dada la edad de la paciente se decide la extirpación endoscópica con técnica de EMR. Se siguen las normas básicas de esta técnica: elevación de la lesión con una mezcla de SSF 0.9 % + adrenalina 1/10000, resección lateral con margen de mucosa sana, resección de fragmentos < 1.5 cm inmediatamente adyacentes al anteriormente extirpado, aspirar al intentar atrapar los fragmentos y revisión exhaustiva de la escara con termocoagulación con gas argón (APC). La dificultad en este caso radica fundamentalmente en el nacimiento del pólipo inmediatamente tras la linea pectinea en parte de su tamaño.

Resección de pólipo fibroide inflamatorio de la unión gastroesofágica con endoloop

Este video es un caso antiguo que realizé hace algunos años (de hecho estaba grabado en una cinta VHS) y que he querido recuperar porque le tengo cierto apego emocional. La razón es que representa el punto de inflexión del asentamiento de tratamientos endoscópicos complejos en nuestro centro. El paciente tenía antecedentes de ERGE de larga evolución y se descubrió de forma ocasional una lesión de aproximadamente 1.2-1.5 cm en la unión GE con la porción esofágica que simulaba una lesión submucosa (mucosa normal) y la gástrica una lesión mucosa polipoidea. Dada la morfología semipediculada y la posible viabilidad de la resección endoscópica, se decidió intentarlo previa colocación de un lazo hemostático que disminuyera el riesgo de hemorragia y perforación. En un primer intento no fue posible extirparlo con asa y se dejó colocado el lazo hemostático con objeto de aplicar la técnica de «ligate and let go» (ligar y dejar). Esta técnica se ha utilizado en diversas lesiones submucosas semipediculadas del colon y tracto digestivo superior como lipomas, linfangiomas e incluso carcinoides de pequeño tamaño. En la revisión a los 2 meses la lesión no se había desprendido pero había disminuido claramente de tamaño y se pudo resecar facilmente….

Mucosectomía endoscópica rectal paliativa (caso de Julio Guilarte)

Paciente de 92 años de edad sin AP de interés, diagnosticado diez meses antes, en otro hospital, de un ca.rectal bajo con estudio de extensión mediante RMN y TC sugestivo de T2N0M0. El paciente desestimó cualquier tipo de tratamiento y se desplazó a nuestra localidad. En febrero del 2010 consulta por sensación de ocupación rectal, rectorragia ocasional y estreñimiento expulsivo, que afectan significativamente a su calidad de vida.  Le exponemos al paciente los posibles motivos y las posibilidades terapéuticas, planteándole la opción de una reestadificación con vistas a plantear un tratamiento oncológico mediante neoadyuvancia y cirugía. El paciente rechaza nuevamente esa actitud a pesar de conocer claramente su diagnóstico. Le proponemos la posibilidad de derivarlo a nuestro hospital de referencia para plantear un TEMS (microcirugía endoscópica transanal) con intención probablemente paliativa, a lo que nuevamente se niega. Finalmente optamos por proponerle una opción cercana al TEMS pero realizada con endoscopia flexible, lo que hemos denominado mucosectomía paliativa, que podría ser útil en el alivio de sus síntomas.  Dicha exploración se realiza en marzo del 2010 mediante técnica de mucosectomía simple con elevación de la lesión mediante inyección sublesional submucosa con una mezcla de suero fisiológico, adrenalina 1:100.000 y 2 cc…

Mucosectomía de lesión polipoidea rectal sesil de gran tamaño con extension lateral superficial (Lesión mixta: Pólipo sesil tipo I + lesión no polipoidea ligeramente elevada tipo 0-IIa con extensión lateral superficial granular; G-LST). Clasificación de París-Japón

Las lesiones polipoideas sesiles y planas (especialmente las que presentan extensión superficial) del colon son cada vez mas frecuentes en la práctica clínica. En los últimos años, con el desarrollo de las técnicas de mucosectomía (EMR) y disección endoscópica submucosa (ESD) en menor grado, la mayor parte de estas lesiones son resecables endoscópicamente en su totalidad. En Occidente, la EMR está tomando un gran protagonismo en la extirpación de estas lesiones, siendo mucho mas lenta (por su dificultad y potenciales complicaciones graves) la aplicación de la ESD (practicamente limitada a los paises asiáticos como Corea, Japón y China). Por todo lo dicho, es muy importante que la mayor parte de los endoscopistas que realizen terapéutica avanzada conozca estas modalidades endoscópicas con la mayor profundidad posible. Con respecto a la EMR de lesiones de colon, no existe estandarización en cuanto al material y sistemática a utilizar. No obstante, existen una serie de consejos básicos que hay que tener siempre en cuenta. Las primera pregunta que nos tenemos que hacer es: ¿es posible la resección completa de la lesión teniendo en cuenta la edad del paciente, la localización de la lesión, su tamaño y características morfológicas, la maniobrabilidad endoscópica existente, la experiencia propia del…

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