Cole-coledocolitiasis en paciente con estenosis esofágica infranqueable: tratatamiento con rendezvous por laparoscopia combinado con gastrotosmía

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 41 años de edad con antecedentes de síndrome de Down y estenosis esofágica distal de origen péptico que había sido tratada durante bastante tiempo con dilataciones con bujías. Últimamente refería disfagia importante a sólidos preferentemente. Acude a urgencias por dolor supraubilical con perfil biliar, junto al hallazgo de hipertransaminemia (GPT 120 UI/dl), BRT 2 mgr/dl, aumento discreto de la GGT y FAT así como leucocitosis leve y aumento de la PCR. Se practicó una ecografía que apreció colelitiasis múltiple así como una ligera dilatación difusa de la vía biliar intrahepática y 3-4 imágenes de 5-6 mm en colédoco medio compatible con coledocolitiasis múltiple (ligera dilatación del colédoco). No se pudo realizar una CPRM por falta de colaboración del paciente. Con dicho diagnóstico se intentó una CPRE estándar que no pudo realizarse por imposibilidad de franquear la estenosis con el duodenocopio. Se hicieron dilataciones seriadas (hasta 13 mm) con balón hidraúlico sin conseguir el paso del duodenoscopio igualmente. Llegados a este punto, se decide un intento de resolver el problema mediante un tratamiento mixto de rendezvous laparoscópico con gastrostomía (a nivel antral) con éxito. En primera instancia se actúa como en un rendezvous laparoscópico clásico, pasando una…

Rendezvous laparo-endoscópico

Hace ocho meses iniciábamos la actividad en CPRE con algunas dudas sobre el futuro del proyecto. Necesitábamos el apoyo de la dirección y de nuestros compañeros. Una de las principales dificultades radica en el tamaño de nuestro hospital pero, a la vez, ese tamaño es una de nuestras ventajas. Gran parte de los pacientes son discutidos conjuntamente con el Servicio de Cirugía, y ello permite que aproximemos criterios, sobre todo en el manejo del paciente con colédocolitiasis (CL) asociada a litiasis vesicular (LV).  La experiencia del Dr. Gallego en el rendezvous laparoendoscópico (RV-LP) y su cercanía, tanto a nosotros como al Servicio de Cirugía, facilitó la implantación de dicha técnica.   Globalmente, son dos las opciones en el manejo de la CL asociada a LV: tratamiento totalmente laparoscópico (transcístico o transcoledociano) o combinado (CPRE pre, post o intraoperatoria, este último el denominado RV-LP).  Ambas modalidades parecen ofrecer una morbi-mortalidad y efectividad equivalentes, aunque el tiempo de hospitalización y costes son menores en el abordaje totalmente laparoscópico, aunque esta opción requiere un riesgo operatorio adecuado y unos cirujanos con experiencia que dispongan del equipamiento necesario (Pekol J. Tratamiento de la litiasis coledociana por vía laparoscópica. Continúa la controversia. Cir Esp 2012;90:144-146)….

Tratamiento de la cole-coledocolitiasis mediante colecistectomía laparoscópica y CPRE en un mismo acto quirúrgico con “rendezvous” laparoscópico

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 41 años de edad con cuadro de pancreatitis aguda (PA) biliar leve en diciembre de 2010 pendiente de colecistectomía electiva. Al mes del alta presenta un cólico biliar complicado con coluria y subictericia. Analíticamente presentaba aumento de las transaminasas (> 5 VN con predominio de GPT) y de los enzimas de colestasis. Las cifras de BRT eran de 2.5 mgr/dl con predominio de la fracción directa. En la ecografía abdominal se observaba una colelitiasis múltiple de pequeño tamaño junto a una ligera dilatación de la vía biliar (8 mm) sin apreciar coledocolitiasis. Se realizó una colangiorresonancia (CPRM) donde se encontró un defecto de replección en colédoco distal compatible con coledocolitiasis de pequeño tamaño. Se realiza colecistectomía laparoscópica y CPRE en un mismo acto quirúrgico mediante rendezvous laparoscópico con éxito. El postoperatorio cursa sin incidencias y la paciente es alta a las 36 horas. COMENTARIOS: Ya se ha publicado en varias ocasiones en este blog temas acerca del tratamiento de la cole-coledocolitiasis mediante el tratamiento en un mismo acto quirúrgico combinando la colecistectomía quirúrgica con la CPRE intraoperatoria usando el procedimiento denominado “rendezvous laparoscópico”. Es el momento de plasmar en un caso práctico esta técnica y…

Abordaje laparoscópico de la cole-coledocolitiasis
T14-Laparoscopia , Uncategorized / diciembre 29, 2010

Navegando por youtube me he encontrado con este excelente video publicado por los cirujanos digestivos del Hospital San Juan de Dios de Aljarafe sobre el manejo laparoscópico de esta situación clínica. Una de las razones principales de porque lo expongo, es mi especial interés en el manejo de la cole-coledocolitiasis. Dado que es público en youtube, lo expongo en esta página como enlace, especificando quienes son los autores con claridad. COMENTARIOS: La verdad es que cuando uno ve este video, tiene la sensación de que el abordaje de la cole-coledocolitiasis debería ser siempre laparoscópico. Pero como siempre en la medicina, no suelen existir panaceas. Si observamos con detenimiento el video y sus diferentes fases (muy bien explicadas por cierto), observamos que cuando se hace la colangiografía, la vía biliar extrahepática mide probablemente 11-12 mm y la impronta del colédoco en el ligamento hepatoduodenal es clara (con todos mis respetos a los cirujanos ya a la tremenda compeljidad de esta técnica), lo cúal hace “a priori” mas segura la disección coledociana y su posterior apertura. Posteriormente completan el caso con una envidiable colangioscopia intraoperatoria, la extracción de coledocolitiasis y finalmente la colocación de una prótesis plástica (supongo que transpapilar). Creo que…

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