ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Varón de 32 años de edad, con clínica intermitente (2 episodios al año en los últimos 5 años) de dolor en FID y diarrea líquida en número de 4-5 al día, de moderada cuantía, sin otra sintomatología asociada. Analíticamente no había alteraciones de interés (incluído los reactantes de fase aguda). Se practicó una colonoscopia que resultó normal, aunque no pudo franquearse la válvula ileocecal así como un tránsito intestinal que tampoco mostró alteraciones. Se decidió realizar un estudio con cápsula endoscópica (Endocápsula OLYMPUS), donde aparecieron lesiones en ileon distal y terminal muy sugerentes de EC (mucosa en empedrado, segmentariedad, estenosis y úlceras serpinginosas con importante edema perilesional). COMENTARIOS: El estudio con cápsula endoscópica es de gran utilidad para el diagnóstico de EC del intestino delgado cunado los métodos habituales (colonoscopia con ileoscopia retrógrada, tránsito intestinal, TAC y RMN abdominal no son conluyentes). La presencia de factores como edad joven, dolor abdominal en FID o periumbilical por crisis, anemia ferropénica con aumento de los reactantes de fase aguda, hacen sospechar su posible existencia. No obstante, es muy importante saber que la tasa de retenciones de la cápsula por estenosis no conocidas del intestino delgado puede superar el 25 %…

    Como es sabido, la ecoendoscopia es una técnica con una alta sensibilidad (>93 %) y especificidad (96 %), en el diagnóstico confirmatorio de coledocolitiasis. La rentabilidad diagnóstica es similar a la colangiografía por RMN (CPRM). Aunque la CPRE continúa siendo el «gold standard» para confirmar su existencia (S: 100%), su carácter invasivo con potenciales complicaciones fatales la han relegado en los últimos 10 años a un papel exclusivamente terapéutico. Las ventajas de la ecoendoscopia sobre la CPRM es la mayor disponibilidad de los propios endoscopistas ante una eventual CPRE.Una situación clínica muy común es una sospecha clínica moderada como en el caso que presentamos a continuación, donde aparecen síntomas sugerentes, alteraciones analíticas ligeras (p.e colestasis disociada) y leve-moderada dilatación de la vía biliar en la ecografía trasnabdominal. De hecho la sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de coledocolitiasis no supera el 40-50 % de los casos, sobre todo en la localización distal, donde el aire duodenal suele impedir su correcta visualización.    

      Se expone un video de ecoendoscopia radial (USE radial) de un lipoma en la 2ª porción duodenal. Los lipomas son tumores benignos que se originan en la submucosa. En la ecoendoscopia, con una frecuencia de 7.5 Mhz, la submucosa es la tercera capa de las 5 que se observan y está situada bajo la mucosa profunda(capa 2). Es hiperecogénica. Por ello, los lipomas suelen apreciarse como una lesión homogenea, redondeada e hiperecogénica, dependiente de la 3ª capa. Con estos datos endosonográficos, junto al aspecto amarillento y el signo de la almohada (hundimiento de la lesión al presionar con un fórceps de biopsia) durante la endoscopia digestiva alta, el diagnóstico de lipoma es prácticamente seguro, no siendo necesaria la punción y el estudio histológico.    

Las protesis biliares totalmente recubiertas se están utilizando cada vez con más frecuencia en el manejo de estenosis benignas de la vía biliar, sustituyendo a la estrategia clásica de la colocación secuencial (cada 3 meses) de múltiples stents plásticos. Las ventajas son varias: facilidad de inserción, mayor durabilidad y quizás mayor eficacia en la dilatación de la estenosis. Su desventaja son el alto coste de las prótesis y no estar establecido el tiempo que pueden mantenerse sin recambiarla. Presentamos el caso clínico de una paciente de 68 años colecistectomizada con colangitis de repetición por un mecanismo mixto secundario a un síndrome del sumidero y disfunción de la coledocoduoneostomía quirúrgica (mecanismo de colangitis ascendente). El objetivo de la prótesis es por un lado dilatar la estenosis secundaria a las colangitis del extremo distal del colédoco por el sumidero y por otro tapar el orificio de la coledocoduonostomía. Desde la colocación hace 9 meses, de la prótesis, la paciente está asintomática (se hizo una revisión endoscópica a los 6 meses), aunque se ha producido una ligera migración proximal del stent con algunas lesiones en la papila por decúbito de los alambres. Debido a la magnífica permeabilidad de la prótesis en el tiempo…

Caso clínico: Paciente varón de 71 años de edad con antecedentes de aneurisma de aorta infradiafragmático con prótesis endoarterial, obesidad severa y EPOC. En tratamiento con AAS 75 mgr/día y acenocumarol (pauta de hematología). Presenta melenas de repetición de 3 meses de duración junto a anemización progresiva (Hb 8 gr/dl) que requiere transfusión de concentrados de hematies. Se realiza colonoscopia donde se aprecian varias lesiones angiodisplásicas en el polo cecal (n: 4), con un tamaño variable entre 3 y 5 mm. Se decide realizar tratamiento con gas arón (APC), utilizando la técnica de elevación submucosa de las lesiones vasculares con una mezcla de SSF y adrenalina (concentración al 1/100000), que permita una mayor seguridad en la fulguración de las lesiones con mínimo riesgo de sangrado y perforación. Video: Comentarios: Las angiodisplasias de colon (especialmente las de localización cecal) son la causa mas común de HDB tras la enfermedad diverticular del colon (EDC). Puede aparecer de forma aguda (hematoquecia con repercusión hemodinámica), intermitente y bien tolerada (forma muy común) y como anemia ferropénica con SOH +. La HDB aguda suele ser menos severa que la de origen diverticular. En la mayor parte de los casos se asocian a la edad (variante…

Acorde con la entrada anterior sobre la identificación y manejo de las perforaciones post-CPRE, veo interesante exponer el protocolo en word que elaboré en 2008. Las perforaciones en la CPRE pueden ser de diferente localización y manejo. No obstante, no cabe duda que la mayoría están relacionadas con la papilotomía. La identificación precoz y un seguimiento estricto en las próximas horas junto a la realización de un TAC abdominal ante la mas mínima duda, son puntos fundamentales. Otra cuestión importante es hacer un tratamiento racional, acorde a la situación clínica del enfermo y las pruebas de imagen. La cantidad de aire per se, no es indicación de tratamiento quirúrgico y si lo son, de forma deteminante, los datos clínico-analíticos (signos de irritación peritoneal, leucocitosis > 15000 y neumoperitoneo). Perforaciones relacionadas con la cpre de Francisco Gallego

Sesión clínica de la UGC de digestivo de nuestro centro sobre la identificación y el manejo de las perforaciones post-CPRE. Esta complicación es menos frecuente que la pancreatitis y la hemorragia digestiva postpapilotomía (0.3-1.2 %), pero cuando ocurre puede tener una alta mortalidad (3-30 %). Errores comunes son consecuencia de una valoración extrema en su exceso (dígase intervenir a un paciente con importante neumoperitoneo, pero clínicamente estable y con escasa leucocitosis) o en su defecto (exploración abdominal dudosa pero con leucocitosis franca, ligera hiperamilasemia y no hacer un TAC para definir la perforación con potencial indicación de cirugía).

Y como resumen de las dos últimas entradas sobre canulación biliar, expongo el protocolo de canulación que elaboré a finales del año 2007 y que utilizamos en nuestro centro. Hay una serie de puntos muy importantes que siempre hay que tener en cuenta cuando se va a canular una papila en una CPRE: Secuencia de canulación biliar en ercp from Francisco Gallego View more documents from Francisco Gallego.

Revisando las sesiones clínicas de la unidad, he recuperado una relacionada con las indicaciones de la ultrasonografía endoscópica digestiva. Fue realizada por el Dr. Martínez Cara cuando aún era integrante de nuestra unidad a finales de 2007. En aquella época aún no disponíamos de esta técnica en el hospital pero su asignación futura le correspondía a él. La técnica ha tardado mucho en llegar a nuestro centro pero ya disponemos de ella. En el hospital donde el Dr. Martínez trabaja actualmente tiene la oportunidad de realizar ecoendoscopia, con lo que ha visto, por fín, recompensada su larga espera. Dado que dicha sesión resume de forma certera las indicaciones de la ecoendoscopia digestiva diagnóstica y terapéutica, veo interesante su inclusión en el blog. Un saludo Dr. Martínez Cara

Reportaje muy bueno de Canal + sobre la andadura de España hasta conseguir el mundial 2010