Paciente de 51 años de edad, fumador de > 20 cigarrillos al día, sin otros antecedentes de interés. Ingresa en el hospital por un cuadro constitucional de 2 meses de evolución junto a ictericia franca indolora, coluria, acolia y prurito. En la exploración física destaca la ictericia franca de piel y mucosas descrita junto a una ligera hepatomegalia dura y no dolorosa. Analíticamente se observaba una bilirrubina total de 36 mgr/dl (BD 26 mgr/dl), GGT 888 UI/dl, FAT 1650 UI/dl, ligera elevación de las transaminasas, Ca 19.9 1668 mgr/dl. En la ecografía realizada se visualiza un hígado aumentado de tamaño con múltiples lesiones heterogeneas difusas compatibles con metástasis, moderada dilatación de la vía biliar intrahepática en ambos lóbulos y adenopatias múltiples perihiliares mayores de 1 cm. Se practicó una RMN con CPRM con hallazgos superponibles a la ecografía, destacando una mayor dilatación de la vía biliar intrahepática, junto a una masa > 3 cm en la confluencia que se extiende a la rama dereccha e izquierda de la vía biliar intrahepática, compatible con tumor de Kltaskin tipo II. Descartado la posibilidad de resección, se decide consultar con oncología y colocar un stent biliar metálico no recubierto en la rama principal biliar derecha por vía endoscópica con intención paliativa. A la semana de la colocación de la prótesis, la BRT se redujo mas de un 50 %.

Uno de los temas de mayor controversia en la patología biliar es el drenaje paliativo endoscópico (por CPRE) o por vía percutánea (CTH) de los tumores de Klatskin. La decisión final de usar una técnica u otra depende de varios factores (tipo de tumor -normalmente los tipo I y II son relativamente mas sencillos técnicamente desde el punto de vista endoscópico-, experiencia del grupo de endoscopia, disponibilidad de radiología intervencionista, etc). A su vez, cuando se decide el drenaje endoscópico en los tumores tipo II y III, existe una gran controversia en practicar un drenaje unilateral vs bilateral. La CPRM previa es una técnica obligada ya que tipifica la topografía del tumor de forma adecuada, no es invasiva y ayuda a la realización de la CPRE. El drenaje bilateral es técnicamente mas complejo y parece tener algo mas riesgo de colangitis aunque reduce con mas eficacia las cifras de BRT. En los últimos años se aboga por la colocación de un único stent metálico en una de las ramas principales biliares, ya que es mas sencillo, con resultados similares en cuanto a supervivencia y disminución de la ictericia que el drenaje bilateral. La elección del conducto a drenar en esta técnica teóricamente, tendría que ser áquel con menor atrofia hepática asociada según el TAC abdominal previo, aunque en la práctica se ha visto que esto no es tan importante en los resultados clínicos. El problema del drenaje unilateral es que se rellene de contraste algún conducto biliar que posteriormente no se drene ya que el riesgo de colangitis es muy alto. Para evitar esto, tal y como se expone en el estudio descrito, se emplean técnicas «sin contraste», usando la guía como referencia al introducirse en alguno de los conductos hepáticos derecho o izquierdo. A su vez, se puede usar un balón de dilatación biliar de 8 mm o bien un balón CRE de 10 mm relleno de contraste en la zona teórica de la estenosis de la placa hiliar que dibujará la misma (muesca). Con la dilatación, posteriormente se puede colocar un stent plástico o metálico.

Se expone un caso de nuestra unidad donde se usa un método similar al del trabajo de referencia con la diferencia de que se utiliza un balón de dilatación biliar y una prótesis metálica no recubierta.