Paciente varón de 45 años de edad con antecedentes de espondilitis anquilosante (tratamiento con AINES), fumador de 20 c/día, que acude a urgencias por dolor supraumbilical con perfil biliar de 7 horas de evolución acompañado de ligera coluria. A le exploración fisica por parte del cirujano e internista de guardia, destaca un tinte subicterico con dolor a la palpación en epigastrio e HD, siendo el signo de Murphy + para ambos. Cuadro compatible con cólico biliar simple una semana antes. En la analítica realizada en urgencias no hay leucocitosis ni neutrofilia, destacando una hipertransaminemia franca (GOT 197 UI/L, GPT 653 UI/L, GGT 593 UI/L, FAT 201 UI/L con BRT 2.23 (BRD 1). Se practica ecografía abdominal urgente, donde se aprecia una vesícula distendida con abundante barro biliar, sin dilatación de la vía biliar intrahepática ni del colédoco. Con el diagnóstico de cólico biliar complicado, ingresa a cargo de digestivo. A los 6 días del ingreso, el paciente empeora, desarrollándose un cuadro clínico con dolor epigástrico intenso irradiado a HD y nauseas con algún vómito ocasional. En la exploración fisica destaca un abdomen distendido, con defensa voluntaria, sin irritación peritoneal con un signo de Murphy dudoso. Analíticamente se aprecia una ligera leucocitosis con neutrofilia, hipertransaminemia similar a la descrita anteriormente junto con una hiperamilasemia de 1340 UI/L. Se realiza esa misma mañana una CRMN urgente, apreciando una franca dilatación del colédoco (14 mm) con estenosis regular distal de posible origen inflamatorio (papilitis), no pudiendo descartarse con seguridad la presencia de barro biliar o incluso coledocolitiasis distal. Ante la sospecha de una colangitis supurada con posible cálculo enclavado en la papila y una pancreatitis aguda asociada, se decide realizar una CPRE urgente. En ésta se observa una dilatación del colédoco (13 mm) con afilamiento distal regular compatible con papilitis aunque no se descarta la presencia de barro biliar o incluso coledocolitiasis. No se rellena la vesícula biliar.Tras la papilotomía se observa el drenaje abundante de bilis espesa junto a barr biliar. Se coloca una prótesis plástica de 7 cm x 10 Fr. El paciente mejora sustancialmente clínica y analíticamente (practicamente se normaliza la BRT, la colestasis y la hipertransaminemia, aunque no de forma completa). A las 96 horas de la CPRE, el paciente sufre una nueva agudización del dolor, y con el diagnóstico de colecistitis aguda es intervenido de urgencias, extirpándole la vesícula por vía laparoscópica. Con el aspecto macroscópico y el estudio histológico de la pieza, se confirma el diagnóstico de colecistitis gangrenosa con necrosis del cístico.

El concepto de cólico biliar complicado es, en muchas ocasiones, bastante claro. El paciente puede acudir con una sintomatología y signos físicos compatibles con una colecistitis aguda (cólico biliar > 6 horas de duración, dolor fijo en HD con signo de Murphy +, tinte subictérico y fiebre; apareciendo en la analítica leucocitosis con neutrofilia, BRT ligeramente aumentada -normalmente < 6 mgr/dl a expensas de la fracción directa-, con ligera hiperamilasemia en muchos casos; y en la ecografía la triada clásica de hydrops, engrosamiento parietal de la vesícula > 3 mm y cálculo enclavado en el infundíbulo o muñón cístico), pancreatitis aguda (dolor epigástrico irradiado a espalda con hiperalilasemia > 10000 generalmente) o colangitis aguda (triada de Charcot: fiebre generalmente alta, dolor en epigastrio-HD e ictericia, de intesidad variable, generalmente < 10 mgr/dl de BRT a expensas de la directa con aumento -a veces considerable-, de las transaminasas; según el estado evolutivo).

No obstante, hay ocasiones donde la clínica no está clara, y una vez que se han realizado las exploraciones habituales (analítica, ecografía, TAC e incluso CPRM) pueden seguir existiendo dudas. Así, un  paciente puede ingresar con el diagnóstico de «posible colangitis» porque los hallazgos predominantes en la ecografía es tan solo una ligera dilatación del colédoco. Posteriormente en el tiempo, se ponen de manifiesto todos los datos clínicos y ecográficos de colecistitis aguda. A veces las colecistisis y las propias colangitis, sin establecerse realmente una pancreatitis aguda, elevan la amilasa en rangos > 10000 UI/L y se confunden con esta entidad clínica.

El caso que aquí se presenta, resume muy bien este problema. El paciente ingresa con un cuadro compatible con posible colangitis por coledocolitiasis con colelitiasis. A lo largo de los siguientes 4 días empeora hasta presentar un dolor intenso supraumbilical (epigastrio e HD) con coluria y dilatación franca del conducto biliar (hasta 14 mm) sin apreciarse con claridad un cálculo enclavado en la papila en la RMN. El aumento de la amilasa > 1300 UI hacía sospechar la puesta en marcha de una pancreatitis aguda. En ese momento parecía muy lógico descomprimir de forma urgente la vía biliar por CPRE (sospecha de cálculo enclavado en la papila). Tras realizarla se produce una mejoría importante de la colestasis y el dolor, pero a las 96 horas desarrolla una colecistitis aguda que requiere una intervención urgente con el hallazgo de una colecistitis gangrenosa.

La reflexión final es que hay que ser sistematico en la valoración de un cólico biliar complicado, tanto al ingreso como en la evolución. En algunos casos, la colecistitis aguda no está clara y una ligera dilatación de la vía biliar puede predisponer al médico a solicitar una CPRE (con los riesgos que tiene) que en algunos casos (sobe todo si pasa contraste a la vesícula biliar), precipita o agrava tal complicación, pensando el médico que padece una coledocolitiasis. En estas situaciones, una valoración conjunta con el cirujano (exploración física) y una revaloración clínica (repetir ECO y analítica) pueden decantar el diagnóstico y la mejor actitud terapéutica. No obstante, como ocurre en este paciente, se desarrollaron las tres complicaciones, aunque quizás la mas grave pasó desapercibida inicialmente (colecistitis gangrenosa). Otra reflexión importante es que los pacientes (sobre todo si son < 65 años) que ingresan por colangitis por cole-coledocolitiasis, deberían ser valorados estrechamente en las siguientes 48-72 horas tras la CPRE, ante el potencial desarrollo de una colecistitis aguda y ser intervenidos (la desarrollen o no) en un periodo < 1 mes.