Coledocolitiasis múltiple. Extracción seriada (caso de Julio Guilarte)

CASO CLÍNICO: se trata de una mujer de 84 años de edad, sin AP de interés, ingresada en el Servicio de Cirugía por dolor en epigastrio e HD de reciente inicio, contínuo, irradiado a espalda, acompañado de náuseas, sin vómitos, sin fiebre, con coluria y leve ictericia. No hay ningún otro hallazgo en la exploración física y en las pruebas de laboratorio presenta hipertransaminasemia y una colestasis ictérica con 4.8 mg/dl de bilirrubina con predominio directo. La ecografía y CRMN informan de la existencia una colelitiasis múltiple y dilatación de la VBI y VBE, con un CC de 12 mm y la presencia de múltiples colédocolitiasis. COMENTARIO: en los casos de CL múltiple valoramos el número y tamaño de las litiasis y la posibilidad de completar la EST mediante una ESP con balón. Tras garantizar un acceso suficientemente amplio, realizamos una extracción con balón, iniciándola distalmente y de forma organizada para evitar la impactación de varios cálculos.

Carcinoma epidermoide de esófago (T4): paliación con prótesis parcialmente recubierta y descripción de la técnica (F. Gallardo)
T06-Stents , Uncategorized / enero 27, 2012

CASO CLÍNICO: Paciente de 78 años de edad, fumador y bebedor importante, que ingresa en el hospital por HDA (vómitos hemáticos con restos de sangre fresca), pérdida de peso importante y disfagia lentamente progresiva en el último mes. Analíticamente se aprecia una ligera anemia normocítica (Hb 9.7 gr/dl). En la gastroscopia urgente realizada se observó una masa excrecente de unos 2.5 cm a 29 cm de la arcada dentaria que ocupa la totalidad de la luz esofágica, estenosándola e impidiendo el paso del gastroscopio. El estudio histológico de las biospias demostraron la presencia de un carcinoma espinocelular. El TAC toraco abdominal evidenció un engrosamiento transmural de todas las capas del esófago a nivel medio-distal, con varias adenopatías > 2 cm en el tronco celíaco. Se catalogó la lesión como carcinoma esofágico de estirpe espinocelular (escamoso o epidermoide) estadio T4. Tras valoración conjunta con cirugía y oncología, se decide únicamente paliación con prótesis esofágica. Se decide colocar ésta, parcialmente recubierta, de unos 12 cm de longitud, sin complicaciones inmediatas, usando el método conjunto de control fluoroscópico y endoscópico. COMENTARIOS: Existen muchos métodos para colocar una prótesis esofágica. Nosotros pensamos que toda estrategia que ayude en la correcta elección de la longitud  de…

Adenocarcinoma de páncreas: estudio completo con USE radial, sectorial y paliación con CPRE en nuestro centro

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 60 años de edad, sin antecedentes de interés que presenta dese hace un par de meses pérdida de peso importante (10 kgr), molestias epigástricas vagas junto a coluria e ictericia progresiva. Analíticamente destaca una BRT de 16 mgr/dl, a expensas de la fracción directa (8.21 mgr/dl), con ligera hipertransaminemia (GOT 68 UI/L, GPT 74 UI/L), GGT 1115 UI/L, FAT 558 UI/L e hiperlipemia mixta. El Ca 19.9 se encontraba a unos niveles de 242 UI/dl. Se practica una ecografía abdominal con el hallazgo de una masa en la cabeza pancreática de 3 x 2.7 cm, hipoecoica e irregular que obstruye el colédoco (dilatación retrógrada de unos 11 mm) junto a dilatación de la vía biliar intrahepática, vesícula dilatada (Courvoisier) sin adenopatias evidentes. El TAC trifásico realizado unos días después confirmando la existencia de la masa descrita a nivel de la cabeza pancreática (3 cm), que contacta con la pared duodenal, pero no infiltra la vena porta ni la VMS. Múltiples adenopatías de entre 5 y 1 cm adyacentes al tronco celíaco y peripancreáticas. Él colédoco y la vía biliar intrahepática se encuentran muy dilatadas, así como la vesícula biliar y el conducto pancreático. Con el…

Esófago de Barrett: una buena sedación y la irrigación previa con adrenalina facilitan la toma de biopsias
C1-Gastroscopia , Uncategorized / enero 22, 2012

COMENTARIOS: Todos hemos sufrido en varias ocasiones lo engorroso (para el endoscopista) y agobiante (para el paciente sobre todo, aunque también para el endoscopista) que es la toma de biopsias en el despistaje de displasia/ADC en un un esófago de Barrett cuando la endoscopia se realiza sin sedación profunda. A esto se añade la tendencia al sangrado que tiene esta patología (y zona anatómica) cuando se toman múltiples muestras. Hace un año aproximadamente me comentaba mi compañero Paco Gallardo que había leído un artículo en la revista Endoscopy, sobre el menor sangrado que se producía en el esófago con Barrett cuando previamente se irrigaba la zona con adrenalina. Al poco tiempo, nuestro compañero y amigo Pedro Rosón, en su blog «El endoscopista» nos presentaba una entrada con un video sobre el tema (http://elendoscopista.blogspot.com/2011/07/esofago-de-barrett-mejorando-la-toma-de.html). Aprovecho para confirmar que efectivamente el sangrado es menor y mejora la técnica en gran medida. A esto yo le añado, que siempre que se pueda se realize la endoscopia con sedación profunda.

Pólipo pediculado en sigma: polipectomía estándar con esclerosis del pedículo

Ya he comentado en varias ocasiones que el objetivo de este blog no es solamente poner videos de endoscopia muy llamativos o de técnicas muy complejas o novedosas. El fin último es la exposición de la mayor parte de las técnicas que se realizan en esta disciplina, con objeto de que sea un blog completo. El caso que se presenta es la polipectomía de un pólipo en sigma, de unos 2 cms, con un pedículo largo y de grosor mediano (5 mm aprox). De las técnicas que habitualmente se realizan (con asa solamente, previa colocación de hemoclip o endoloop en el pedículo), la mas promulgada y con muy buenos resultados (en cuanto a evitar complicaciones) es sin duda la esclerosis del pedículo con adrenalina diluida 1/10000-20000. Como habeis podido ver en otras entradas del blog, soy un defensor de la colocación de lazos (endoloops), pero tengo que reconocer que habría que relegarlos para pedículos de mayor grosor. En fin, una técnica muy barata, sencilla y segura que todo endoscopista tiene que usar de forma rutinaria para este tipo de pólipos.

Mucosectomía piece-meal (EPMR) de lesión adenomatosa en sigma (2.5 cm) tipo mixto G-LST; 0-Is (París-Japón)

COMENTARIOS: Otro caso de mucosectomía de una lesión típica en sigma, donde se consigue extirpar por completo la totalidad de la lesión, sin necesidad de aplicar argón en los márgenes. Únicamente se usa un fórceps de gran capacidad para resecar una zona milimétrica con tejido adenomatoso que quedó en el centro de la lesión y no se pudo atrapar con asa. Los fragmentos recuperados con cesta de Roth presentaban displasia de bajo grado. En este caso se usó la inyección de adrenalina diluida 1/20000 en la zona central mas elevada (>2.5 mm) para evitar la hemorragia postpolipectomía. Tras la experiencia acumulada en estas lesiones, bajo mi punto de vista, se puede concluir que el material necesario para la EPMR en colon (y quizás en el resto del tubo digestivo) es: asas ovales estándar multifilamento de 30 y 10 mm (ésta última para atrapar fragmentos mas pequeños), solución para inyección submucosa (SSF 0.9 %, s. glucosado 20 %, glicerol diluido), catéter para spray de colorantes vitales (generalmente índigo carmín), hemoclips, catéter de gas argón, pinzas de hemostasia tipo Coagrasper, caps que permitan la manipulación de fragmentos o zonas de difícil enfrentamiento, lazos (endoloops) y cestas de Roth (recuperación de fragmentos).

Mucosectomía piece-meal (EPMR) de lesión adenomatosa en colon descendente tipo 0-Is (París-Japón) con intento de extirpación previa incompleta: todo es mas difícil

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 77 años de edad con AP de HBP, ACV isquémico y fibrilación auricular en tratamiento con acenocumarol. AF de CCR (2 hermanas). Hace un año se realizó una colonoscopia, donde se encontró una lesión adenomatosa extensa con morfología tipo 0-Is (París-Japón), de 5 cm en colon descendente proximal, que se intentó resecar por EPMR, pero no se consiguió en su totalidad, quedando pequeños restos de tejido adenomatoso en los márgenes que teóricamente se termocoagularon con argón. La escara se marcó con SPOT. Se recomendó revisión endoscópica a los 6 meses, donde se encuentra la lesión actual (masa polipoidea de unos 2.5-3 cm con una zona de elevación del tejido > 2.5 mm y el resto con extensión lateral de menor altura, llamando la atención la existencia de una zona deprimida y cicatricial en el centro). Se realiza la técnica de mucosectomía piece-meal de forma secuencial, siguiendo las pautas habituales: inyección de SSF en toda la lesión, de los márgenes al centro, con resección inicial de la zona mas elevada (izquierda). Se expone muy bien el área de retracción cicatricial, fruto del intento de resección previo, que dificulta mucho la extirpación del tejido a ese nivel, pero que finalmente se…

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