Paciente varón de 81 años de edad, con antecedentes de cardiopatía isquémica (IAM en 2004) con cateterismo y colocación de 2 stents coronarios  HTA e ICC asociada. Ingresa por un cuadro clínico y analítico compatible con pancreatitis aguda biliar, aunque en la geografía no se apreció litiasis biliar (BRT 3 mgr/dl con predominio de la fracción directa, GPT 136 UI/L, amilasa de 1421 UI/L). La evolución en las siguientes 48 horas fue tórpida y aplicando el protocolo de valoración de la gravedad de la PA del Club Español Pancreático que considera PA grave si aparecen mas de 2 valoraciones positivas (primeras 24 horas: impresión clínica de gravedad  APACHE-II > 8; a las 48 h: Ranson > 3, PCR > 150 mgr/dl; al 4º día: TAC dinámico con contraste y aparición de fracaso orgánico (FO) en cualquier momento). La pancreatitis se consideró por tanto de gravedad. Como datos destacables de lo referido, en las primeras 24 horas, el paciente presentaba sensación de enfermedad grave, con dolor abdominal intenso, importante distensión abdominal, signos de deshidratación, TA 90/60 mm Hg y una valoración APACHE-II > 12. A las 48 horas del ingreso la puntuación Ranson era de 4 puntos, destacando un Hto del 45 %, urea 104, creatinina 1.3, calcio 7.9, plaquetas 81000 con AP del 63 %  y PCR de 27 mgr/dl. En la placa de tórax destacaba un derrame pleural bilateral importante asociado a cardiomegalia. En el TAC realizado se aplicó  un valor C de Balthazar sin necrosis. En este momento se consultó con la UCI que desestimó el ingreso en dicha ubicación por el pobre pronóstico y la edad del paciente. En este momento, a la desesperada, se decide realizar CPRE urgente para intentar una esfinterotomía biliar. En la intervención destaca un importante edema de los pliegues duodenales a nivel del área papilar. La papila es de difícil localización y posicionamiento al encontrarse en el margen izquierdo de un divertículo. La conjunción del edema de pliegues, el divertículo yuxtapapilar y el peristaltismo, tras 45 minutos de intervención, hacen imposible la canulación biliar. Ante este evento, se decide usar un canulotomo para poder entrar en Wirsung, que finalmente se consigue. Se realiza pancreatografía confirmatoria y se decide colocar un stent pancreático de 5 Fr/5 cm con flaps duodenal e interno con muy buen drenaje del contraste.

A las 48 horas de la CPRE se produce una mejoría sustancial de la función renal y de la coagulación. De forma lenta pero progresiva, el paciente mejora del dolor, el íleo paralítico y resto de las complicaciones. Es dado de alta al mes del ingreso hospitalario completamente asintomático.

COMENTARIOS:

La verdad es que uno nunca deja de sorprenderse y aprender en este apasionante mundo de la medicina. Cuando en este caso se colocó un stent pancreático porque la canulación biliar fue imposible, el objetivo lógico por lo que se hizo fue pensando que un buen drenaje pancreático podría ser beneficioso para el paciente. La buena evolución pudo ser fruto de la suerte o quizás ayudó realmente la prótesis pancreática. El caso es que al revisar la bibliografía he encontrado tres trabajos interesantes que hablan precisamente de este tema. En hospitales donde se tiene la costumbre de realizar CPRE en PA biliares de evolución tórpida, colocan stent pancreáticos cortos y de pequeño calibre asociados o no a esfinterotomía biliar en las primeras 48-72 horas y observan que la evolución es mas favorable cuando ponen la prótesis, con cifras de mortalidad inferiores aunque sin diferencia significativas. 

Finalmente, para concluir, dejar una nota de reflexión sobre las PA graves: desde hace mas de 20 años se ha propuesto realizar una esfinterotomía biliar en este tipo de pacientes, argumentando que la descompresión de la papila favorece el drenaje pancreático que sin duda parece uno de los mecanismos fundamentales en la fisiopatología de la PA biliar. Los metaanalisis actuales ponen en serias dudas su eficacia, salvo en los casos donde hay una coledocolitiasis asociada con ictericia y clara obstrucción biliar. Bajo mi punto de vista, dado el pobre pronóstico de estos pacientes, quizás uno pierde poco si tras una adecuada valoración de la gravedad del cuadro clínico en las primeras 48-72 horas realiza una CPRE que yo lamaría «descompresiva y/o desobstructiva», es decir con esfinterotomía biliar y prótesis pancreática, pero si no se puede hacer la papilotomía, intentar siempre el drenaje pancreático.

Dejo las referencias bibliográficas que he encontrado en Pubmed:

Y ahora el video: