ENDOSCOPIA DIGESTIVA

COURSE REGISTRATION LINK (CLICK HERE) Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a technique that is reaching great popularity in mucosal resection in the West. However, it is difficult to learn and with a long curve in time to master it. New devices (Speedboat) based on bipolar energy (instead of monopolar) together with microwave energy for vascular precoagulation and bleeding control provide many advantages. The technique is easier to apply, safer since the total energy applied to the patient is less. In addition, in this course we will also use endoscopic suturing methods that allow the advanced endoscopist to have greater confidence in the management of complications associated with ESD (bleeding and perforation). We will have the opportunity to see live cases of highly prestigious national and international endoscopists. pdf program

Cambiamos un poco la serie de videos y pasamos a mi primer POEM.  El POEM no era una técnica que tuviera previsto realizar, pero la necesidad y la posibilidad de contar con un compañero experto (Dr. Hugo Uchima) hicieron que decidiera finalmente implantar este procedimiento.   Utilizamos un hybridknife tipo T y la unidad electroquirúrgica VIO3 (endocut I 1, precise sect 3.6).  No tenía experiencia con este material y en los primeros minutos tuve que aprender su comportamiento.  El procedimiento se desarrolló sin incidencias significativas pues la base es parecida a la ESD.  El punto más controvertido es decidir cuál va a ser la longitud de la miotomía, identificar la UEG y la entrada en estómago, y determinar cuánto profundizaremos la miotomía en el estómago.  Utilizamos las referencias habituales:  distancias, estrechamiento de la luz del túnel, la presencia de las spindle vein y de los vasos penetrantes, y la identificación de la musculatura oblicua gástrica.  Optamos por una miotomía posterior modificada y, tras identificar los vasos penetrantes, cambiamos ligeramente la dirección y dejamos estos vasos a nuestra izquierda, en dirección hacia la curvatura menor, realizando una miotomía de unos 2-2.5 cm en la vertiente gástrica.  No hubo incidencias tras el procedimiento. …

Iniciamos una serie de casos de ESD con el objetivo de facilitar videos extensos que permitan revisar el procedimiento. Se han editado pero se mantiene una extensión de 90-100 minutos. La intención es ayudar a aquellos que se inician en la ESD, por lo que se muestran las estrategias y movimientos correctos pero también los errores e imprecisiones. En este caso se trata de una LST-G mixta rectal de 105 x 92 mm (pieza 117 x 96 mm), que pensábamos tardaríamos en resecar 4-5 horas, pero finalmente fueron casi 7. Mostramos nuestra técnica, que comienza por marcar la periferia (aunque sea una lesión rectal) para facilitar la incisión, el uso de técnicas de tracción (en este caso con goma) y la dificultad para orientarse y localizar el plano cuando se avanza en la disección. Personalmente no doy excesiva importancia a la duración del procedimiento, sobre todo en lesiones grandes. A quien me hace objeciones sobre ello le pregunto cuáles son las alternativas y la comparación entre resultados definitivos y complicaciones. La endoscopia avanzada debe ponerse en valor, y el consumo de tiempo y el precio de los instrumentos en ese contexto.

Sin duda el mejor sistema de hidrodisección que existe actualmente es el ERBEJET-2. Se trata de una bomba de infusión de fluido (generalmente una mezcla de SSF + colorantes tipo índigo carmín, aunque tb hay endoscopistas que han usado soluciones mas viscosas como la gelofundina) con presiones controladas en función de la localización donde se realiza la hidrodisección (ERBE tiene unos parámetros configurados). El sistema se acopla mediante un cartucho que se conecta a la bomba y a los bisturíes diseñados para ello (Hybrid-knife T e I, Hybrid-APC…). El sistema de hidrodisección puede ser muy eficaz en disección gástrica y nivel rectosigmoideo (especialmente con técnicas de tunelización), así como en técnicas de tercer espacio (POEM, G.POEM, Z-POEM y STER). En estas últimas puede ser el mejor sistema a emplear. Se adjunta el enlace de la casa comercial al video explicativo de su configuración.

Se presenta el caso de un Redo-POEM tras fracaso de una intervención previa un mes y medio antes de esta reintervención. El paciente es un varón de 42 años con diagnóstico previo de acalasia tipo II (score de Eckardt de 12 puntos) al que se le realizó un POEM posterior. El paciente no mejoró clínicamente y persistían las mismas alteraciones en las pruebas complementarias (tránsito EGD, gastroscopia y manometría HR). En el estudio funcional, el comportamiento clínico y funcional era como una acalasia tipo I. Esto tiene sentido ya que posiblemente lo ocurrido en el primer POEM fue que la miotomía del EII quedó corta. Al seccionar el músculo circular interno (unos 10 cm) del esófago medio y distal junto a la miotomía incompleta del EII, predominaba la disfagia como síntoma cardinal. Se decidió hacer un Redo-POEM posterior lateralizado, a la izquierda del anterior (hacia las 20 horarias, eludiendo la columna vertebral y a menor distancia del EII -a unos 7-8 cm- ya que fundamentalmente interesaba hacer una miotomía completa del EII). De esta forma se simulaba un POEM anterior (muy usado cuando fracasa un POEM posterior). La técnica fue algo mas compleja y larga que en un POEM estándar…

Another case of POEM performed in our hospital. This is a type I achalasia in an 86-year-old man. A standard myotomy (10 cm in length) was performed. An Olympus Triangle tip-J type knife and the ERBE Precise sect mode were used. This configuration allows dissection and coagulation in a more efficient way in ESD and POEM techniques.

Excellent review on the physical principles of precise sect technology and its application in ESD and POEM by Dr. Torsten Beyna and Dr. Roberta Maselli. The precise sect mode regulates itself according to the impedance of the tissue, which in turn is related to the contact surface of the knive with it. Thus, for the precoagulation of medium-sized vessels (0.5-1.5 mm), it is necessary to expose a wide contact surface of the knive on the sides of the vessel (once it has been properly dissected) and press the coagulation pedal during 1-2 seconds. When the vessels are smaller and are not arterial, they can be coagulated with a wide contact surface of the scalpel, without pressing it and pressing the blue pedal for 1-2 seconds. link to website

Precoagulation of medium sized blood vessels (0.5-1 mm) can be achieved with the Precise sect mode through lower impedance. It is achieved by applying larger contact surfaces without pressing the vessel with continuous activation of the coagulation pedal for 1-2 seconds. This may allow ESD and POEM to be performed more safely, without bleeding and therefore more quickly. Link to website