• El sistema de acción dual del dispositivo «twin grasper» de Ovesco. La apertura independiente de cada brazo del dispositivo permite fijar y aproximar el extremo de un defecto mucoso al del lado opuesto. De esta forma se puede traccionar el tejido dentro del clip OVESCO para su liberación y cierre.
• El cierre de defectos mucosos grandes en el tubo digestivo con el método «String clip suturing method» desarrollado por el grupo de Yagahi N. En este sistema se anuda un hilo de poliéster trenzado a la pala de un clip (p.e EZ-Clip) y se introducen conjuntamente por el canal de trabajo de un endoscopio (debe ser >= 3.2 mm), colocando dicho clip en el borde distal al operador del defecto mucoso (generalmente en la zona central). El segundo paso es colocar un segundo clip en el borde contrapuesto del defecto mucoso y tirar del hilo de poliéster hasta aproximar los bordes. El tercer paso es ir colocando clips a ambos lados del primero para ir cerrando el defecto mucoso en su totalidad. Finalmente habrá que cortar el hilo con unas tijeras endoscópicas.

Cómo se puede ver en el video de demostración de Microtech, el DAT clip tiene una fijación metálica central y dos brazos que operan de forma independiente. Cada brazo y sus mangos correspondientes tienen un color «oro» y «azul» para distinguirlos fácilmente durante su uso. Este dispositivo permite la aproximación de defectos mucosos mayores de 2 cm y sé suelen usar en conjunción con los clips convencionales (TTS Clips).

Como inconveniente cabe destacar que el clip requiere de un canal de 3.2 mm como mínimo y que no es rotatorio. Esto último implica que hay que posicionarse con la orientación correcta antes de colocar los brazos del clip mediante movimientos de rotación del endoscopio.

Enlace la video de presentación de Microtech

Endoscopic submucosal dissection (ESD) is a technique that is reaching great popularity in mucosal resection in the West. However, it is difficult to learn and with a long curve in time to master it. New devices (Speedboat) based on bipolar energy (instead of monopolar) together with microwave energy for vascular precoagulation and bleeding control provide many advantages. The technique is easier to apply, safer since the total energy applied to the patient is less. In addition, in this course we will also use endoscopic suturing methods that allow the advanced endoscopist to have greater confidence in the management of complications associated with ESD (bleeding and perforation). We will have the opportunity to see live cases of highly prestigious national and international endoscopists.

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Cambiamos un poco la serie de videos y pasamos a mi primer POEM.  El POEM no era una técnica que tuviera previsto realizar, pero la necesidad y la posibilidad de contar con un compañero experto (Dr. Hugo Uchima) hicieron que decidiera finalmente implantar este procedimiento.   Utilizamos un hybridknife tipo T y la unidad electroquirúrgica VIO3 (endocut I 1, precise sect 3.6).  No tenía experiencia con este material y en los primeros minutos tuve que aprender su comportamiento.  El procedimiento se desarrolló sin incidencias significativas pues la base es parecida a la ESD.  El punto más controvertido es decidir cuál va a ser la longitud de la miotomía, identificar la UEG y la entrada en estómago, y determinar cuánto profundizaremos la miotomía en el estómago.  Utilizamos las referencias habituales:  distancias, estrechamiento de la luz del túnel, la presencia de las spindle vein y de los vasos penetrantes, y la identificación de la musculatura oblicua gástrica.  Optamos por una miotomía posterior modificada y, tras identificar los vasos penetrantes, cambiamos ligeramente la dirección y dejamos estos vasos a nuestra izquierda, en dirección hacia la curvatura menor, realizando una miotomía de unos 2-2.5 cm en la vertiente gástrica.  No hubo incidencias tras el procedimiento.  A los siete meses se realizó una nueva manometría de alta resolución (MAR) con impedanciometría estacionaria, pHmetría de 24 horas y reevaluación clínica.  La puntuación de Eckardt previa era de 7 y pasó a 1 en la reevaluación.  Los datos de la MAR e impedanciometría eran congruentes con la mejoría clínica y en la pHmetría se obtuvo una puntuación de De Meester de 1.7.

Presento un caso excepcional por el tamaño y por la localización de la afectación distal.   No es frecuente enfrentarse a una lesión de 200 x 170 mm y que afecta a toda la circunferencia anal.  Tras valorar la superficie en una exploración previa, establecimos la estrategia para la ESD.  Aunque no soy especialmente un entusiasta de la tunelización en la ESD, en este caso pensaba que era la mejor forma de afrontarlo, de tal forma que planificamos tres túneles, según descripción previa del Dr. Fatih Aslan (https://www.videogie.org/action/showPdf?pii=S2468-4481%2816%2930072-8). Calculamos 8-10 horas para su realización, por lo que la misma estrategia contemplaba la participación de dos endoscopistas para que la tarea no fuese tan dura. Para ello contaba con mi amigo el Dr. Francisco Gallego.  Al parecer fuimos demasiado optimistas y alcanzamos casi las 14 horas, incluyendo una parada de unos 30-40 minutos para descansar.  La primera parte del procedimiento, la creación de los tres túneles, fue técnicamente simple, con pequeños detalles, como la incisión a nivel del canal anal.  Lo que realmente preocupaba, por experiencias previas en túneles, era la disección de las paredes laterales de los túneles que, en estos casos, se va complicando conforme avanza la disección por el desprendimiento del tejido resecado que, a su vez, se va plegando y hace muy difícil mantener una posición estable y visualizar claramente el plano de disección.  El cansancio también es muy importante pero, sorprendentemente, tras unas cuatro horas en la realización de los dos primeros túneles, el tercero y el resto de la disección se realizó por un solo endoscopista en unas 9 horas, con una lógica pérdida de precisión en los movimientos pero sin mayores consecuencias. Tras el alta se recomendó el uso ambulatorio de dilatadores anales (Dilatan) para disminuir el riesgo de estenosis anal.  Sólo precisó una dilatación anal con balón y el resultado final, un año después,  se puede ver en el video.  Y ahora, una opinión muy personal.  Entiendo la preocupación por el tiempo del procedimiento de ésta y, en general, de las ESD.  Independientemente de que aún seamos noveles en esta técnica y debamos aspirar a acortar los tiempos, es un tema que no me preocupa excesivamente, igual que los gastos en fungible.  Lo realmente importante es poner en valor la técnica que estamos realizando.  Si me preguntan por el tiempo contestaría con otra pregunta ¿cuál es la alternativa?  Como me comentó una vez un compañero endoscopista, si tengo una lesión así, que me la quiten mediante ESD.

El sistema utiliza una pequeña bala de CO2 y es muy sencillo de utilizar. Es muy importante mantener el canal de trabajo del endoscopio y el catéter secos, inyectando aire con una jeringa de 10-20 cc por parte de la enfermera de endoscopias. Para el caso del catéter, tiene aún mas importancia y se debe secar antes de conectarlo al sistema con el fin de que el polvo hemostático no lo obstruya al contactar con agua o fluidos. El polvo hemostático se aplica en pulsos de 1-2 segundos inicialmente que pueden prolongarse algo mas en los pulsos posteriores para buscar un efecto «spray» sobre áreas de mayor tamaño de la lesión sangrante. La distancia de aplicación sobre la lesión no debe ser superior a 1-2 cm. Con relativa frecuencia se puede manchar la óptica del endoscopio y perder bastante visibilidad. Para evitar esto, el endoscopista debería abstenerse de aspirar durante la aplicación del Hemospray. El kit está en 2 presentaciones (para tramo digestivo alto y bajo), con calibres diferentes del catéter (7 Fr y 10 Fr). Contiene dos catéteres para poder usar uno de repuesto en caso de obstrucción o mal funcionamiento de éste.

En los últimos años, se está utilizando el Hemospray como tratamiento de rescate en hemorragias graves (por ejemplo, durante una DSE) con el fin de aplicar una terapia definitiva de tipo térmico (fórceps hemostático) o mecánico (Clips).

Enlace al video básico de montaje y funcionamiento

Enlace a la web de Cook Medical para el sistema Hemospray (contiene muchos videos)

Enlace un excelente video sobre su uso del canal de YouTube de Gottumukkala S Raju

Otro video del canal de Gottumukkala S. Raju

Se adjunta una tabla comparativa de los sistemas hemostáticos existentes en el mercado de una publicación del año 2020 en la revista «Open Access» International Journal of Gastrointestinal Intervention:

Enlace al video de montaje y uso (YouTube)

En este enlace de la web de Medtronic se encuentra toda la información del producto y algunos videos muy didácticos

Se adjunta una tabla comparativa de los sistemas hemostáticos existentes en el mercado de una publicación del año 2020 en la revista «Open Access» International Journal of Gastrointestinal Intervention:

Iniciamos una serie de casos de ESD con el objetivo de facilitar videos extensos que permitan revisar el procedimiento. Se han editado pero se mantiene una extensión de 90-100 minutos. La intención es ayudar a aquellos que se inician en la ESD, por lo que se muestran las estrategias y movimientos correctos pero también los errores e imprecisiones. En este caso se trata de una LST-G mixta rectal de 105 x 92 mm (pieza 117 x 96 mm), que pensábamos tardaríamos en resecar 4-5 horas, pero finalmente fueron casi 7. Mostramos nuestra técnica, que comienza por marcar la periferia (aunque sea una lesión rectal) para facilitar la incisión, el uso de técnicas de tracción (en este caso con goma) y la dificultad para orientarse y localizar el plano cuando se avanza en la disección. Personalmente no doy excesiva importancia a la duración del procedimiento, sobre todo en lesiones grandes. A quien me hace objeciones sobre ello le pregunto cuáles son las alternativas y la comparación entre resultados definitivos y complicaciones. La endoscopia avanzada debe ponerse en valor, y el consumo de tiempo y el precio de los instrumentos en ese contexto.