CASO CLÍNICO:
Paciente varón de 43 años de edad de raza negra (natural de Ghana) que ingresa en nuestro centro (M. Interna) por cuadro constitucional junto a odinofagia y disfagia de 2 semanas de duración. Entre los diferentes estudios realizados destacaba una analítica con un estudio de subpoblaciones leucocitarias: CD4 130 cel/mm3 (12.4 %), CD4/CD8: 0.18; serología positiva para el VIH tipo 1, con una carga viral de 1.330.000 cop/ml. En la gastroscopia inicial se apreció una intensa esofagitis (erosiones con exudado y úlceras con morfología geográfica de pequeño tamaño) con extensión difusa. Se tomaron biopsias. A nivel gástrico se apreciaron lesiones similares a nivel subcardial, y en el antro-píloro una ulceración extensa y mas profunda (> 2 cm) que estenosaba ligeramente el paso al duodeno (biopsias). En el estudio histológico de las biopsias esofágicas se encontraron cambios celulares endoteliales de tipo citopático con inclusiones nucleares compatibles con infección por VHS (la PCR del tejido fue + para dicho virus). En las biopsias de la úlcera gástrica los cambios fueron similares pero las inclusiones se extendían al citoplasma y eran de tipo basófilo. Además la PCR del tejido fue + para CMV. Con dicho diagnóstico se inició tratamiento con aciclovir y ganciclovir iv con franca mejoría, aunque a los dos semanas persistía la disfagia de localización alta a sólidos sobre todo. Se realizó una nueva endoscopia que evidenció una estenosis puntiforme en la unión faringoesofágica. Se practicó una dilatación con balón a 8-10 mm con mejoría de la disfagia. El resto del tramo digestivo superior se estudió con un gastrocopio de fino calibre (ultraslim Fujifilm EG-530NW, de 5.9 mm), apreciándose una curación completa de las lesiones esofágicas, pero persistiendo una gran ulceración antropilórica con menores signos inflamatorios que estenosaba ligeramente el paso a bulbo duodenal, aunque el endoscopio pasaba con gran facilidad.
Con el diagnóstico de infección por VIH-1, estadio CD-3/SIDA, con severa inmunosupresión junto a esofagitis por VHS y gastritis por CMV, se instauró tratamiento TARGA, junto a valganciclovir así como sesiones periódicas de dilataciones endoscópicas.
COMENTARIOS:
Dentro de las esofagitis infecciosas, los agentes generalmente implicados son la Cándida Albicans, el VHS-I y el CMV. Las esofagitis infecciosas suelen asociarse a una enfermedad o a un factor predisponente. Para el caso de la esofagitis candidiásica, el uso de antibióticos y corticoides, el tratamiento antisecretor prolongado e intenso y los estados de hipoclorhidria, el alcoholismo y la malnutrición, la edad avanzada, la RT del cuello y la acalasia predisponen a la infección. También se asocia al SIDA y la inmunosupresión por los trasplantes. La infección por VHS puede darse en pacientes inmunocompetentes, pero generalmente aparece en pacientes inmunusuprimidos (trasplantados, SIDA, neoplasias, toma de corticoides, RT/QT). La infección por CMV es excepcional en pacientes inmunocompetentes y se asocian fundamentalmente a trasplantados e infectados por VIH en estados de inmunodeficiencia (niveles bajos de CD4).
El diagnóstico de la esofagitis y gastritis por VHS y CMV se realiza mediante la endoscopia y la toma de biopsias. En la infección por VHS, las lesiones típicas son úlceras superficiales y de pequeño tamaño (< 1 cm) y con morfología en volcan. En casos graves la esofagitis puede ser difusa. En las biopsias de los márgenes de las úlceras se aprecian células multinucleadas con inclusiones citoplásmicas, así como positividad por PCR para el ADN viral. En la esofagitis por CMV las lesiones son variables, pudiendo aparecer úlceras múltiples, gigantes o una esofagitis difusa que simula a la provocada por cáusticos. Las biopsias deben tomarse del fondo de las úlceras ya que la infección afecta a células endoteliales que presentan inclusiones nucleares o citoplásmicas de tipo basófilo.
La esofagitis por VHS deben ser tratadas siempre en pacientes inmunosuprimidos. Los fármacos de elección son el aciclovir y ganciclovir. Famciclovir y valaciclovir son alternativas a los anteriores. En casos de resistencia se debe usar foscarnet iv. Las esofagitis por CMV en pacientes con SIDA se deben tratar con ganciclovir iv, junto a la terapia TARGA para el VIH. En casos de resistencias el fármaco de elección también es el foscarnet iv.
Un comentario
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