ENDOSCOPIA DIGESTIVA

COMENTARIO CASO CLINICO Paciente de 57 años con antecedentes de hipertiroidismo tratado con Iodo radioactivo. Se comenzó a estudiar en consultas externas de digestivo por cólicos biliares y anemia ferropénica. En las pruebas complementarias la analítica hepática es normal, hemograma con hemoglobina 11,1 gr/dl, amilasa de 111 y CEA y CA 19.9 normales. Ecografía de abdomen con dilatación de colédoco de 1 cm. Por este motivo se hizo colangioRNM en la que se aprecia dilatación de colédoco de 11 mm, se describe páncreas normal y el resto del abdomen. Con estos hallazgos se planteó y realizamos una CPRE en mayo 16. En la CPRE llamo la atención un orifico papilar en forma de ojo de buey (Fish eye) muy sugestivo de neoplasia mucinosa papilar intraductal(NMPI). Se accede a vía pancreática y al inyectar contraste se ve salir bolas de moco perlado. Después se accede a vía biliar que esta algo dilatada y se hace esfinterotomía biliar y colocación de prótesis plástica 10 F y 7 cm. Dado este hallazgo se completa estudio con TAC de Abdomen, se revisa la RNM de abdomen, y se aprecia en la RNM un conducto pancreático dilatado de 8-10 mm en cabeza de páncreas y…

CASO CLÍNICO: Se trata de una paciente de 70 años de edad con dolor en HD, fiebre, leucocitosis e ictericia. El estudio ecográfico mostró colelitiasis, dilatación de la VBP y colédocolitiasis (CL). Con el diagnóstico de colangitis aguda por CL se programó CPRE preferente.  La papila era pequeña y con un pliegue suprapapilar que lo tapaba parcialmente y dificultaba su visión. Necesitamos colocarnos en vía larga para poder obtener un enfrentamiento aceptable, pero la canulación resultaba difícil y la guía se introdujo en tres ocasiones en el conducto pancreático (CP). Finalmente optamos por dejar la guía en CP y utilizar una técnica pancreática como es la canulación sobre guía en CP.  Con cierta laboriosidad conseguimos la canulación biliar y, tras demostrar en la colangiografía la presencia de una VBP dilatada con CL, realizamos la esfinterotomía, tras la cual emanó una bilis de aspecto purulento. Se extrajeron las CL con cuidado para no perder la guía en CP y comprobamos la existencia de una imagen en la confluencia que ofrecía dudas sobre su naturaleza; finalmente se demostró que se trataba de un pequeño molde de barro que pudo extraerse.  Tras comprobar la limpieza de la VBP, colocamos una prótesis pancreática de…

  COMENTARIOS: La canulación biliar continúa siendo la gran barrera en el éxito de la CPRE. Aparte de factores como la experiencia del endoscopista, la anatomía de la papila, la indicación de la CPRE, etc, hay algunos como la morfología del Wirsung y la posición del paciente que influyen de forma determinante en la interpretación del conducto canulado. Estos dos últimos factores tienen especial interés para aquellos endoscopistas que canulan con el paciente en decúbito lateral izquierdo y con guía exclusivamente (sin contraste), basándose en el menor riesgo de pancreatitis postCPRE que podría inducir esta forma de canular. La posición del paciente por sí sola no parece influir en el éxito de la canulación biliar, sin embargo, puede llevar a errores de interpretación sobre el conducto que se está canulando. En no pocas ocasiones el conducto pancreático (CP) sigue (sobre todo en su porción inicial, hasta el cuello del páncreas) una dirección craneal, paralela al conducto biliar (CB). Si en este momento se inyecta mucho contraste podemos inducir una PA o se introduce demasiado la guía, perforar una rama secundaria o incluso la porción distal (a nivel de la cola) del CP. En Estados Unidos y otros muchos paises occidentales, por estas…

CASO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN: Paciente varón de 45 años de edad con antecedentes de espondilitis anquilosante (tratamiento con AINES), fumador de 20 c/día, que acude a urgencias por dolor supraumbilical con perfil biliar de 7 horas de evolución acompañado de ligera coluria. A le exploración fisica por parte del cirujano e internista de guardia, destaca un tinte subicterico con dolor a la palpación en epigastrio e HD, siendo el signo de Murphy + para ambos. Cuadro compatible con cólico biliar simple una semana antes. En la analítica realizada en urgencias no hay leucocitosis ni neutrofilia, destacando una hipertransaminemia franca (GOT 197 UI/L, GPT 653 UI/L, GGT 593 UI/L, FAT 201 UI/L con BRT 2.23 (BRD 1). Se practica ecografía abdominal urgente, donde se aprecia una vesícula distendida con abundante barro biliar, sin dilatación de la vía biliar intrahepática ni del colédoco. Con el diagnóstico de cólico biliar complicado, ingresa a cargo de digestivo. A los 6 días del ingreso, el paciente empeora, desarrollándose un cuadro clínico con dolor epigástrico intenso irradiado a HD y nauseas con algún vómito ocasional. En la exploración fisica destaca un abdomen distendido, con defensa voluntaria, sin irritación peritoneal con un signo de Murphy dudoso. Analíticamente se aprecia una…

  El primer gran obstáculo que nos encontramos cuando realizamos una CPRE biliar es sin duda la canulación del colédoco. En este blog se expuso hace algún tiempo el algoritmo de canulación que seguimos en nuestro centro. Cuando tras varios intentos de canulación biliar (5-10) o tras un tiempo prudencial de manipulación papilar (15 minutos), no conseguimos el objetivo, es muy importante replantearse la situación y pensar en dejarlo o utilizar técnicas alternativas como la esfinterotomía transpancreática (ETP) o el precorte de aguja (ES-NK). Si en los intentos de canulación, la guía se introduce en el Wirsung, el intento con otra guía, dejando la anterior en el conducto pancreático, es una opción intermedia. Decidir el uso de los procedimientos descritos depende de muchos factores como son la indicación, las características del paciente (edad, sexo..), las características de la papila y la experiencia del endoscopista y su equipo de trabajo. Por ejemplo, en un paciente de 75 años con una neoplasia de cabeza pancreática irresecable, ictericia severa y una papila de tamaño generoso es razonable realizar un precorte de aguja (ES-NK). En el otro extremo, si el paciente es joven, tiene una patología benigna (p.e cole-coledocolitiasis), y la papila es difícil, quizás…

COMENTARIOS: Los tumores pancreáticos mucinosos papilares intraductales (TMPI) son neoplasias premalignas originadas en el conducto pancreático principal (TMPI-CP), ramas secundarias (TMPI-CS) o de origen mixto (TMPI-MX). La forma mas común de presentación es la que afecta al CP principal (75 %) y la que tiene mayor potencial maligno. Clínicamente se presenta en varones > 60 años con pancreatitis aguda de repetición (la forma mas común) o pancreatitis crónica por obstrucción ductal por moco. El diagnóstico se sospecha por el hallazgo de una lesión multiqúistica de pequeño-moderado tamaño (quistes múltiples pequeños) en el páncreas con dilatación del Wirsung en la ECO/TAC. La CPRM ayuda al diagnóstico. La ultrasonografía endoscópica con punción-aspiración (USE-PAAF) es de gran utilidad para confirmar el diagnóstico. El diagnóstico diferencial hay que establecerlo con el pseudoquiste pancreático, el cistoadenoma seroso y el tumor cístico mucinoso. En el líquido aspirado suele aparecer un material muy viscoso con elevadas concentraciones de amilasa y citología muy rica en mucina. Además permite la punción de proyecciones papilares-nodulares sospechosas de degeneración carcinomatosa invasiva en el interior del quiste. La observación en la duodenoscopia de un orificio papilar amplio con emisión abundante de material mucinoso es practicamente patognomónica de TMPI. Al tratarse de una lesión premaligna…