ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 78 años de edad con AP de hipotiroidismo, cardiopatía isquémica leve y diverticulosis coli. Valorada en consulta externa por un cuadro inespecífico dispéptico sin síntomas de alarma de 2 meses de evolución. Se realiza gastroscopia observando una lesión subcardial en el interior de un pequeño saco herniario, de unos 10 mm de extensión, plana con ligera elevación. La histología de las biopsias demostraron un adenocarcinoma gástrico bien diferenciado de tipo intestinal. El estudio analítico con marcadores tumorales de adenocarcinoma y TAC toraco-abdominal fueron normales. Se realizó ecoendoscopia radial donde se describe una lesión subcardial de unos 14 mm dependiente de la primera y segunda capa con dudosa infiltración submucosa (3ª capa), sin adenopatías asociadas. Con el diagnóstico de adenocarcinoma gástrico precoz probablemente T1b, se decide realizar mucosectomía endoscópica con el doble objetivo de valorar la profundidad de penetración parietal y secundariamente la posibilidad de curación endoscópica. La técnica se realiza de forma protocolizada en varios pasos. En primer lugar se tipifica con cromoendoscopia digital FICE-4 el tamaño y morfología de la lesión (14 mm, tipo mixto 0-IIa + IIc de la clasificación de París -lesión plana con ligera elevación y algún área deprimida-). Como segundo paso…

CASO CLÍNICO: Paciente de 24 años sin antecedentes personales de interés con hemorragia de origen oscuro/indeterminado (presentación en forma de melenas y anemia) de 1 año de evolución a quien se le había realizado un estudio con gastroscopia, colonoscopia, transito intestinal, cápsula de intestino delgado y una enteroscopia anterógrada sin hallar patología. Ingresa recientemente en nuestro centro por hemorragia masiva y signos de shock hipovolémico. Se realiza enteroscopia anterógrada en quirófano y colonoscopia evidenciando salida de sangre roja a través de la válvula ileocecal. Se decide laparotomia exploratoria, que revela la presencia de un diverticulo de unos 3-4 cm en el borde antimesentérico del íleon, a unos 90 cm de la válvula ileocecal. Se realiza enteroscopia a través de enterotomía proximal al divertículo logrando la entrada en su interior, que aunque no estaba sangrando en ese momento, si presentaba una zona en el vértice/borde antimesentérico deprimida con bordes edematosos que podría corresponder al punto sangrante. Se completó la enteroscopia en sentido anterógrado y retrogrado a través de la enterotomía sin otros hallazgos. Se realizo la resección del diverticulo. El paciente evoluciono satisfactoriamente y no ha vuelto a sangrar. COMENTARIOS: El divertículo de Meckel es un vestigio embrionario del conducto onfalomesentérico (comunica el saco embrionario con el intestino medio primitivo). Se produce como consecuencia…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 53 años de edad, obesa, con antecedentes personales de HTA, hipercolesterolemia y síndrome depresivo. En tratamiento con fluoxetina, lormetazepam y simvastatina. Vista en consultas externas por un cuadro inespecífico de dolor en HD y diarrea crónica (3-4 deposiciones/día, algunas de predominio nocturno) de algunos meses de evolución y con perfil funcional (probable SII). No síntomas de alarma asociados. Se realizó una analítica general y ECO abdominal sin encontrar alteraciones. En la colonoscopia con ileoscopia retrógrada se encontró a unos 5 cm de la válvula ileocecal, un nódulo submucoso de unos 6 mm que fue biopsiado. La histología era compatible con un tumor neuroendocrino bien diferenciado con positividad a cromogranina A (tumor carcinoide clásico). La determinación posterior de 5-HIAA en orina de 24 horas, TAC toraco-abdominal y ganmagrafía con octeótrido fueron normales. No obstante, los niveles en suero de cromogranina A se encontraban elevados (característico de estos tumores). Se decidió posteriormente realizar una mucosectomía simple con inyección submucosa previa cromoendoscopia con índigo carmín sin complicaciones inmediatas, extirpándose por completo la lesión. La escara se cerró con hemoclips. El estudio histológico de la pieza confirmó el diagnóstico de tumor carcinoide clásico que infiltraba la muscularis mucosae sin…

CASO CLÍNICO:   Paciente de 74 años, varón con múltiples patologías (cardiopatía isquémica severa, EPOC, DM tipo II, arteriopatía periférica…) y varios episodios previos de HDB secundaria a angiodisplasias en ciego tratadas con argón.  A los 2 meses de ésta presentó un episodio de vómitos hemáticos y melenas con repercusión hemodinámica y hematológica (necesitó un total de 10 U de hematíes). Se realizó gastroscopia de urgencias con el hallazgos de 2 lesiones angiodisplásicas en el estómago que fueron tratadas con argón (APC) previa esclerosis de adrenalina. COMENTARIOS: Se presenta el caso típico de sangrado secundario a angiodisplasias del tramo digestivo superior, donde si son menores de 4-5 mm, se pueden tratar con gas argón como medida bastante eficaz. Es recomendable esclerosar previamente con adrenalina 1/10000 la base de la lesión vascular para evitar el sangrado que suele producirse en ocasiones, al mínimo contacto con la sonda de argón. Cuando las lesiones angiodisplásicas son > 4-5 mm se han usado con éxito las bandas elásticas. La sonda bipolar con aguja de esclerosis incorporada (Gold Probe; Boston Scientific) son una buena alternativa térmica al argón que permiten la esclerosis y la termocoagulación con el mismo dispositivo.

CASO CLÍNICO: Se expone el caso de un paciente de 79 años de edad colecistectomizado al que se le había realizado una CPRE con papilotomía y extracción de coledocolitiasis 12 meses atrás. Ingresó en el hospital recientemente por un cuadro de dolor en HD junto a colestasis e hipertransaminemia y dilatación de la vía biliar extrahepática (10 mm, hasta la porción intrapancreática con stop regular a dicho nivel y defectos milimétricos en su interior) en la CPRM. Se realiza CPRE, encontrando una papila con esfinterotomía previa cuyo orificio es < 4 mm y por donde no fluye apenas bilis. La colangiografía revela unos hallazgos similares a la CPRM, con retardo en la evacuación del contraste. Con el diagnóstico de posible estenosis postpapilotomía tipo I (corta y limitada al segmento intraduodenal del esfinter de Oddi) se decide realizar una nueva esfinterotomía hasta el margen de mayor seguridad. Se pude observar el trayecto estenótico-fibrótico corto tras la papilotomía con buen drenaje. Se decidió colocar un stent biliar de 9 Fr previa limpieza del colédoco con Fogarty. COMENTARIOS: La intención de esta entrada es repasar esta complicación tardía de la CPRE. Es mas frecuente de lo que se pueda pensar a priori (1-4…

Otra situación clínica que en ocasiones ofrece dudas en la práctica clínica diaria en el manejo de estos pacientes.  Nuevamente una buena revisión de nuestro colaborador F. Gallardo. 

Como siempre, completa y práctica revisión del manejo de este problema en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) realizado por el Dr. F. Gallardo Sánchez, colaborador del blog (solo le falta montar los vídeos con su MacBook Air) y unos de los integrantes mas activos de nuestra consulta monográfica de EII de nuestro centro. Sin duda de gran utilidad en nuestra práctica clínica diaria.

 Tipo A (orificio papilar fuera)  Tipo B (papila intradiverticular superficial)  Tipo C (orificio en los márgenes del divertículo) Tipo D (papila intradiverticular profunda) CASOS CLÍNICOS: Tipo A: En este caso, el paciente tuvo una sepsis biliar 2 meses antes y se colocó un stent plástico sin papilotomía. Se observa como la estructura papilar con el orificio y el montículo del esfinter permanecen en su posición habitual: realmente en este tipo de pacientes no hay, de forma práctica, diferencias con papilas sin divertículos. La canulación suele ser sencilla como se puede observar en el vídeo. Tipo B: En el primer caso el paciente presentaba una coledocolitiasis y la papila se encontraba dentro de un pequeño divertículo pero en posición poco profunda, apreciándose fácilmente el orificio papilar y sin distorsionar el posicionamiento y el eje de la canulación biliar. Ésta se realizó de forma sencilla sin complicaciones. El segundo caso, es similar, aunque la papila está algo mas profunda en el interior del divertículo y exige mas esfuerzos en encontrar un buen posicionamiento para la canulación (mas cerca). En estas posiciones la maniobrabilidad es algo peor. No obstante, también suele conseguirse con relativa facilidad la canulación biliar. Tipo C: En el primer…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 62 años de edad con antecedentes de EPOC, HTA e hiperuricemia. Consulta en nuestro centro por un cuadro de dolor abdominal alto de > 2 meses de duración junto a anorexia y pérdida de hasta 10 Kgr en los últimos 3 meses. De forma paulatina fue recuperando peso y las molestias disminuyeron considerablemente. Analíticamente solo destacaba una GGT de 110 UI/L con marcadores tumorales (adenocarcinoma) normales. Se practicó una ecografía abdominal donde se apreciaba un masa intracoledociana (nivel medio y distal) que provocaba una gran dilatación de la vía biliar extrahepática (> 20 mm) y dilatación retrógrada leve de la vía biliar intrahepática. La vesícula biliar estaba colapsada con litiasis en su inetrior. El diagnóstico diferencial ecográfico se planteaba entre molde de barro biliar vs colangiocarcinoma polipoideo. Se realizó CPRE con la extracción de una gran cantidad de material biliar que corroboró el diagnóstico benigno del proceso. COMENTARIOS: Se expone este caso por la gran variabilidad en la que los problemas clínicos se presentan en la medicina y la CPRE no iba a ser menos. Es llamativo como se puede ver en el video, la enorme cantidad  de barro biliar que se extrae.

El pasado jueves 3 de octubre por la tarde, en Madrid, se llevó a cabo la presentación del proyecto ENDI (endo IBD imaging project) por parte de sus editores y creadores (Dr. Javier Castro Alvariño, Dra. Ana Echarri Piudo y J. Carlos Gallego Ojea) bajo el patrocinio de MSD. Los tres desarrollan su profesión en el hospital Marcide de El Ferrol. Sin duda esta plataforma digital tiene un objetivo ambicioso y necesario: disponer de una herramienta de consulta para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con EII que contemple todas aquellas técnicas de imagen (fundamentalmente endoscópicas y radiológicas) que se disponen en este campo de la medicina digestiva. Y todo con el concepto actual digital de interrelación entre los diferentes capítulos que la integran con una enorme riqueza de imágenes, texto, tablas y vídeos. La obra dispone de modelos virtuales en 3D de las diferentes técnicas endoscópicas usadas en esta patología así como capítulos dedicados al diagnóstico, seguimiento de la enfermedad y métodos endoscópicos terapéuticos usados en las diferentes complicaciones que suceden en esta patología. Han colaborado un gran número de gastroenterólogos, endoscopistas y radiólogos con una dilatada experiencia en los campos que han desarrollado en la obra. Por…