ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente de 90 años de edad con antecedentes de HTA, DM tipo II, institucionalizada. En tratamiento con eprosartan, nifedipino, furosemida y esomeprazol. Desde hace años presenta disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos que se ha acentuado en los últimos meses, donde se acompaña de pérdida de peso y episodios de broncoaspiración. Se realiza EGD donde se aprecia una importante diltación esofágica (megaesófago) con morfología sigmoidea e imagen distal en forma de «pico de loro» a nivel del cardias, donde además se aprecia por encima un gran divertículo epifrénico (probablemente por mecanismo de pulsión). Con el diagnóstico de achalasia evolucionada y con la intención de simplificar el las medidas diagnóstico-terapéuticas (dada la edad de la paciente), se decide realizar inyección de toxina botulínica (100 UI diluidas en 4 cc de SSF, con inyección profunda a nivel muscular en los 4 cuadrantes del cardias en alícuotas de 25 UI/inyección). El tratamiento se repite al mes con la misma pauta. La paciente evoluciona de forma favorable de la disfagia, consiguiendo una importante ganancia de peso a los 6 meses del tratamiento. COMENTARIOS: El tratamiento de la acalasia contempla un enfoque multidisicplinar según las características del trastorno (forma clásica, por compresión, espástica),…

CASO CLÍNICO:  varón de 80 años de edad con AP de EPOC, cardiopatía isquémica, portador de marcapasos por BAV y colecistectomizado mediante LPS 11 meses antes, remitido a nuestra Consulta por episodios de dolor abdominal alto y colestasis anictérica con hipertransaminasemia. Sin hallazgos reseñables en la exploración abdominal y de laboratorio los ya indicados, se realiza ECO y TC (marcapasos), que muestran una VBE dilatada (14 mm) con una colédocolitiasis de 11 mm. Se programa CPRE, ingresando el día anterior por dolor, fiebre, leucocitosis e ictericia de 24-36 horas de evolución, manteniendo buen estado general. Presenta una papila prominente en el borde de un divertículo de gran tamaño, que se canula sin mayores incidencias, mostrando la colangiografía a presencia de una colédocolitiasis ovalada de gran tamaño (11 x 30 mm). COMENTARIO:  este ejemplo sirve para recordar la utilidad de la esfinteroplastia en litiasis de gran tamaño y la importancia de mantener una buen eje durante el uso del balón de extracción.

La colonoscopia es la principal herramienta diagnóstica en la colitis ulcerosa. Aunque existe una alta correlación clínico-endoscópica, por su invasividad, no se utiliza generalmente para la valoración de la actividad inflamatoria de la enfermedad. Incluso hay estudios que indican una mayor tendencia a desarrollar un brote moderado a severo tras su realización en pacientes con escasa o moderada actividad inflamatoria. La colonoscopia suele reservarse para casos de duda con una enfermedad de Crohn (u otras causas), valoración de un aumento en la extensión de la enfermedad, falta de respuesta a una estrategia terapéutica cuando se plantea inicar un tratamiento con fármacos biológicos o previo a un tratamiento quirúrgico. Ultimamente también se está usando para la valoración de la curación mucosa en los tratamientos con anti-TNF. Ante una falta de respuesta a un determinado tratamiento, sobre todo en brotes graves, la rectosigmoidoscopia-colonoscopia además de valorar la actividad inflamatoria se usa para descartar una sobreinfección por bacterias enteroinvasivas y citomegalovirus (análisis de cuerpos de inclusión nuclear en la mucosa). De los índices endoscópicos mas usados, destaca el de Rachmilewitz y el de la cínica Mayo. En realidad son índices mixtos clínico-endoscópicos. Con respecto al primero, endoscópicamente se valora la granularidad, la pérdida del patrón…

Hace un año, nuestro compañero Paco Gallego titulaba una entrada como «CPRE moralizante». Aunque en aquel entonces ya conocía el significado, hace hasta un par de semanas no conocí lo que realmente quería decir. Después de unas CPRE difíciles en la soledad de un pequeño hospital comarcal, llegó mi CPRE moralizante. Esta entrada va dedicada a mis compañeros de la EPHPO. Paciente de 88 años de edad con deterioro cognitivo avanzado, PS 4, pluripatológico, que ingresa en nuestro Hospital por febrícula e ictericia de varios días de evolución, sin poder precisar la existencia o no de dolor abdominal. El estudio ecográfico, TC y CRMN mostraba la existencia de una vesícula con algunas pequeñas litiasis y un CC de 10 mm de diámetro, sin contenido apreciable en su interior. Sin respuesta clínica a la ATB prescrita (Cef.3ª gen) y ante la persistencia de la ictericia, decidimos realizar CPRE con la intención de acortar el máximo el tiempo anestésico. Se realizó canulación rápida, colangiografía que mostraba los mismos hallazgos que las exploraciones Rx, una esfinterotomía suficiente sin dificultad y, ante nuestra sorpresa, no se obtuvo material alguno de la vía biliar, incluso el aspecto de la bilis drenada era normal. En menos…

  COMENTARIOS: La canulación biliar continúa siendo la gran barrera en el éxito de la CPRE. Aparte de factores como la experiencia del endoscopista, la anatomía de la papila, la indicación de la CPRE, etc, hay algunos como la morfología del Wirsung y la posición del paciente que influyen de forma determinante en la interpretación del conducto canulado. Estos dos últimos factores tienen especial interés para aquellos endoscopistas que canulan con el paciente en decúbito lateral izquierdo y con guía exclusivamente (sin contraste), basándose en el menor riesgo de pancreatitis postCPRE que podría inducir esta forma de canular. La posición del paciente por sí sola no parece influir en el éxito de la canulación biliar, sin embargo, puede llevar a errores de interpretación sobre el conducto que se está canulando. En no pocas ocasiones el conducto pancreático (CP) sigue (sobre todo en su porción inicial, hasta el cuello del páncreas) una dirección craneal, paralela al conducto biliar (CB). Si en este momento se inyecta mucho contraste podemos inducir una PA o se introduce demasiado la guía, perforar una rama secundaria o incluso la porción distal (a nivel de la cola) del CP. En Estados Unidos y otros muchos paises occidentales, por estas…

  CASO CLÍNICO: Paciente de 75 años de edad, pluripatológico (DM tipo II en tratamiento con insulina, FA en tratamiento con Sintrom y digoxina, EPOC, PTI en tratamiento con azatioprina). En las dos últimas semanas estaba en tratamiento con ciprofloxacino por una infección respiratoria. 72 horas previas al ingreso hospitalario comienza con diarrea líquida de moderada cuantía, sin sangre, asociada a dolor abdominal cólico y fiebre superior a los 38ºC. En la exploración física destaca una ligera taquicardia (100 lpm) con dolor abdominla difuso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal. Analíticamente destaca una ligera leucocitosis con neutrofilia, aumento de la PCR y afectación leve de la función renal. Se practica una ecografía y TAC abdominal, donde se observa una distensión del colon transverso con engrosamiento parietal de recto y sobre todo del sigma. Se realiza una colonoscopia que demuestra la existencia de grumos blanco amarillentos que tienden a formar membranas desde el recto proximal hasta la totalidad del sigma. Las biopsias para estudio microbiológico fueron negativas, pero la toxina de Cl. Difficile (TcdA y TcdB) por ELISA fueron positivas. El estudio histológico de las biopsias del colon era compatibles con dicho diagnóstico. COMENTARIOS: La diarrea postantibiótica en pacientes…

Caso clínico 1: Paciente mujer de 71 años de edad, con antecedentes de artritis reumatoidea (tratamiento con metrotexate), síndrome de Sjögren, trastorno depresivo y osteoporosis grave (fractura vertebral D11-L1). Episodio de dolor abdominal hipogástrico agudo de tipo cólico junto a rectorragia en 2009, catalogado (junto a la los hallazgos de la colonoscopia y la biopsia de las lesiones) como colitis isquémica transitoria (criterios de Brandt y Boley), asociada a una insuficiencia renal aguda reversible. En el episodio actual vuelve a ingresar en enero del presente año por un cuadro clínico similar al descrito de 2009. En la colonoscopia realizada se observa a unos 50 cms del margen anal (probablemente en ángulo esplénico) un tramo mucoso (10-12 cms) con mucosa edematosa, con nódulos violaceos, algunos de ellos necróticos y ulceraciones longitudinales fibrinadas, compatibles con colitis isquémica transitoria (Brandt y Boley). Las biopsias de las lesiones son compatibles con colitis isquémica. El cuadro se resuelve espontáneamente con tratamiento conservador. Caso clínico 2: Paciente mujer de 86 años de edad con antecedentes de HTA, DM tipo II (tratamiento con dieta y ADO) y cardiopatía probablemente isquémica sin tratamiento específico. Cuadros repetidos inespecíficos hace 6 meses a 1 años de dolor en FII-flanco izquierdo con…

CASO CLÍNICO:  mujer de 74 años de edad diagnosticada en junio del 2011 de ca.endometrial estadio Ib y tratada mediante cirugía y RT posterior. Durante el seguimiento oncológico, a finales del mes de noviembre, refiere dolorimiento en epigastrio/HD y se detecta una ligera colestasis anictérica e hipertransaminasemia de bajo rango, así como elevación del Ca 19.9 superior a 2.000 UI/ml. El estudio posterior incluyó ecografía, TC toracoabdominal y CRMN, en diferentes tiempos, con el resultado final de presencia de dos nódulos pulmonares menores de 1 cm, sugestivos de MTX, múltiples LOEHs sólidas sugestivas de MTX junto a lesiones quísticas y dilatación de la VBI, VBE proximal y Wirsung,  con aumento del tamaño de la cabeza pancreática, sin llegar a confirmar la sospecha de un ca.pancreático (tampoco se informa en las exploraciones radiológicas de la afectación o no de la AMS o tronco celíaco). Durante ese breve estudio nos solicitan en sesión oncológica la realización de una CPRE con cepillado y drenaje.  Desde el primer intento se aprecia una marcada estenosis de la VB desde porción intrapancreática que dificulta la progresión de la guía y la punta del esfinterotomo; tras unos intentos canulamos páncreas, inicialmente ante la duda se inyecta una…

COMENTARIOS: La CPRE en pacientes con cirugía gástrica tipo Billroth II es un reto terapéutico para muchos endoscopistas. La tasa de fracasos oscila entre el 10 % (centros de referencia), y el 34 % global. Para realizarla se puede usar un duodenoscopio (visión lateral) o un gastroscopio (visión frontal). Existe controversia sobre que endoscopio es el mas apropiado aunque no se han encontrado diferencias. De hecho, hay una tendencia a usar los endoscopios de visión frontal ya que el acceso al asa aferente suele ser mas sencillo y quizás con menor riesgo de perforación por tracción de ésta al intentar introducirlo. En cualquier caso, uno de los puntos mas dificiles de una CPRE en la cirugía gástrica Billroth II es localizar el asa aferente y acceder a su fondo para enfrentar la papila. Dependiendo del tipo de cirugía realizada, nos vamos a encontrar el asa aferente hacia arriba-derecha (generalmente con mayor acumulación de burbujas biliares) si la intervención es con una anastomosis gastroyeyunal antipersitáltica y hacia abajo-izquierda si se trata de una anastomosis isoperistáltica (ver esquema a continuación). Existe una variante de esta cirugía (modificación de Braun, donde se realiza una anastomosis entre las asas aferente y eferente para evitar…

CASO CLÍNICO: se trata de una mujer de 84 años de edad, sin AP de interés, ingresada en el Servicio de Cirugía por dolor en epigastrio e HD de reciente inicio, contínuo, irradiado a espalda, acompañado de náuseas, sin vómitos, sin fiebre, con coluria y leve ictericia. No hay ningún otro hallazgo en la exploración física y en las pruebas de laboratorio presenta hipertransaminasemia y una colestasis ictérica con 4.8 mg/dl de bilirrubina con predominio directo. La ecografía y CRMN informan de la existencia una colelitiasis múltiple y dilatación de la VBI y VBE, con un CC de 12 mm y la presencia de múltiples colédocolitiasis. COMENTARIO: en los casos de CL múltiple valoramos el número y tamaño de las litiasis y la posibilidad de completar la EST mediante una ESP con balón. Tras garantizar un acceso suficientemente amplio, realizamos una extracción con balón, iniciándola distalmente y de forma organizada para evitar la impactación de varios cálculos.