Dilatación endoscópica de la papila en la extracción de coledocolitiasis: ¿cuando y cuanto tiempo?

diciembre 15, 2010

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En esta editorial, desde la prestigiosa Universidad de Minnesota, el grupo de M.L. Freeman hace una revisión de la dilatación papilar con balón (EPBD) en la extracción de la coledocolitiasis, en relación al tranbajo de Liao et al publicado en la misma revista y que ayer se expuso en el blog. Los autores no comprenden muy bien como no se usaron stents pancreáticos profilácticos de pancreatitis (PA) postCPRE en ninguno de los pacientes de ambos grupos y que este hecho podría explicar la tasa alta de PA en el grupo de 1 minuto. Posteriormente, como era de esperar, sugieren la posible aplicabilidad de esta visión (dilatación durante 5 min) en la esfinteroplastia con papilotomía (EPLBD). Exponen la pauta de actuación ante la coledocolitiasisen su centro: realizan papilotomías amplias inicialmente y se fracasa la extracción, hacen EPLBD de acuerdo al tamaño de las litiaisis durante un minuto. Usan balones de 6-8 mm en litiasis y colédocos no muy dilatados (10 mm?) y balones CRE de 18-20 mm en las coledocolitiasis de gran tamaño. Sugieren finalmente, que en situaciones de fracaso en la extracción con EPLBD se podría ampliar el tiempo en ésta hasta 5 monutos siguiendo las sugerencias de Liao.

Aunque nosotros no somos la universidad de Minessota, me parece que simplificar el problema aumentando tan solo la duración de la EPLBD sin considerar otros factores no supondría un gran avance. Las razones de esta conclusión son varias. La primera que viene a la cabeza es que si se dilata con un balón de gran tamaño CRE durante 5 minutos sobre una papilotomía amplia previa, el riesgo de hemorragia y sobre todo perforación podría aumentar. La segunda es que no discrimina subgrupos de pacientes según tamaño del colédoco, coledocolitiasis y presencia o no de estenosis papilar distal. Mi punto de vista, acorde a lo que comenté ayer, ý después de leer esta editorial, sería: si el colédoco es menor de 12 mm y no hay papilitis y/o estenosis distal, usar la esfinterotomía estándar como método de extracción, usando un balón de 6-10 mm  durante 5 minutos si fracasara la extracción. Si hubiera estenosis distal, hacer una papilotomía 1/3 (mEST) de entrada con dilatación con balones del diámetro referido. Para las coledocolitiasis > 12 mm, independientemente de la presencia o no de estenosis distal, actuar con mEST en todos los casos, y realizar EPLBD durante 5 minutos. La colocación de stents pancreáticos quedaría a criterio del endoscopista de acuerdo con el riesgo individual y la dificultad técnica en la canulación. Probablemente nos planteramos usar este protocolo en nuestra unidad.

2 comentarios

  • Julio diciembre 16, 2010en7:52 pm

    En ese caso, habría que ver qué ocurre con las tasas de pancreatitis, tanto con el uso de mEST como con la aplicación de prótesis pancreáticas, Imagino que no usarías los diámetros de balón de la gente de Minesota.

  • Francisco J. Gallego diciembre 16, 2010en10:14 pm

    Balonacos diría yo.

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