Prótesis metálica esofágica parcialmente recubierta en estenosis neoplásica gástrica con afectación de la unión GE y esófago distal

febrero 6, 2011
CASO CLÍNICO:

Se trata de una paciente de 80 años tratada en 2004 de un tumor GIST de localización subcardial, con tamaño de 5-6 cms, mediante resección gástrica parcial. A comienzos de 2009 empezó con disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos. El estudio endoscópico mostró una estenosis cardial que permitía fácilmente el paso a cámara gástrica. A nivel subcardial se observaba una retracción cicatricial importante con mucosa de aspecto normal. Las biopsias fueron negativas para neoplasia. El TAC realizado resultó normal. Con el diagnóstico de estenosis benigna postquirúrgica, se decidió tratamiento con dilataciones hidráulicas con balón sin éxito. Por este motivo, se decidió colocar una prótesis metálica totalmente recubierta con mecanismo antirreflujo con intención de dilatar la estenosis de forma progresiva. Tuvo que ser recolocada a las 2 semanas de su implantación por migración distal. La mejoría clínica de la disfagia fue sustancial. La paciente permaneció mas de 6 meses con la prótesis. Al retirarla, se apreció una ligera hiperplasia granular reactiva (HGR) proximal pero quedó un calibre de la luz en la unión GE superior a los 15 mm.
A los 6 meses de su retirada la paciente ingresa por recidiva de la disfagia (presentación nuevamente de forma lenta en los últimos 2 meses) e importante afectación del estado general. En la endoscopia realizada se apreció una estenosis a unos 30 cms de la arcada dentaria con tejido de aspecto cicatricial en probable relación con la HGR, franqueable con gastroscopio de fino calibre (8 mm) con cierta dificultad. La estenosis se extendía hasta la región subcardial, a cuyo nivel, el aspecto endoscópico de la mucosa era sugerente de  infiltración neoplásica de predominio submucoso. Se tomáron biopsias y se colocó un stent metálico parcialmente recubierto de 15 cms de longitud (modelo Wallflex esofágico de liberación distal). Las biopsias confirmaron el diagnóstico de tumor GIST con alto grado de malignidad. El stent se colocó antes del resultado de las biopsias dada la avanzada edad y a que era el único tratamiento razonable dados los antecedentes (independientemente de la etiología benigna o maligna de la lesión).

COMENTARIOS:

Existen muchos tipos y modelos de prótesis metálicas esofágicas: no recubiertas, parcialmente recubiertas, totalmente recubiertas, con mecanismo antirreflujo, liberación proximal, liberación distal, sistema de liberación por sutura, “placehit”, diferentes longitudes (desde 6 a 18 cms), etc. Por el momento (a diferencia de las prótesis de colon y duodenales), no existen prótesis esofágicas que puedan colocarse a través del canal del endoscopio debido al grueso calibre del sistema de liberación. Actualmente, las prótesis esofágicas se eligen en función de varios factores: naturaleza benigna o maligna de la lesión, localización alta o baja en la luz esofágica, longitud de la estenosis,etc. Unas de las mas usadas son las prótesis parcialmente recubiertas ya que por un lado impiden el crecimiento itratumoral en las lesiones malignas o sellan las fugas en las fístulas benignas o malignas, migran con menor facilidad que las completamente recubiertas por la HGR proximal que producen y son relativamente sencillas de recolocar en caso de malposicionamiento inicial o migración tardía (siempre y cuando no haya pasado demasiado tiempo; p.e 6 semanas). En este caso se utilizó una prótesis wallflex esofágica de 15 cm de longitud, de liberación distal, parcialmente recubierta.
Existen diferentes protocolos de inserción. En este caso se ha utilizado un sistema mixto fluorscópico-endoscópico. Inicialmente se mide la longitud de la estenosis consiguiendo el paso de un endoscopio de fino calibre (8 mm), junto con la inyección submucosa de contraste en los márgenes distales (cámara gástrica) y proximales esófago distal y el uso de clips externos. La longitud de la estenosis era de unos 10 cms, por lo que se eligió una prótesis de 15 cms de longitud (12 cms recubiertos) para dejar 1 cm de margen de la porción recubierta (2 con la no recubierta) en los dos extremos. Una vez que se mide la estenosis con los métodos referidos, se pasa una guía de grueso calibre y rígida (0.035-0.038″), se realiza intrecambio con el endoscopio y sobre la guía se pasa el sistema de liberación protésico. Cuando se encuentra colocada en la posición correcta, se comienza la liberación distal tomando las referencias de las marcas de contraste y los clips. La prótesis tiene 4 marcas radiopacas: una primera distal del inicio de la prótesis durante la liberación, una segunda distal que se moviliza proximalmente conforme progresa la liberación, una tercera situada en el 70 % de la totalidad de la prótesis y que cuando se cruza con la anterior, implica la imposibilidad de recolocar el stent en el sistema liberador. La última marca es la proximal al operador que señala el extremo proximal de la prótesis.

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