Hepatolitiasis en paciente con hepatoyeyunostomía en Y de Roux: tratamiento con CPRE por enteroscopia de doble balón (DBE-ERCP)

septiembre 25, 2013

CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 63 años de edad, con antecedentes de miocardiopatía dilatada severa y HTA. Colecistectomizado. A mediados de 2010 ingresa en nuestro centro por un cuadro de colangitis por hepatolitiasis izquierda. En la CPRM (colangiorresonancia magnética) se apreciaba una dilatación importante de la vía biliar intrahepática a expensas de la rama izquierda, con varios defectos de repleción en su interior compatible con litasis intrahepática múltiple. Se realizó CPRE con «aparente limpieza de la vía biliar». No obstante, el paciente reingresó a las pocas semanas por un nuevo cuadro séptico junto a la formación de varios abscesos en el LHI. Se consultó el caso con cirugía y se decidió tratamiento quirúrgico. Aunque en principio se planteó un tratamiento agresivo con extirpación del LHI, los cirujanos realizaron una hepatoyeyunostomía alta en Y de Roux. El paciente estuvo asintomático hasta el mes de agosto del presente año, cuando ingresa por un nuevo cuadro séptico de origen biliar grave que determina su ingreso en UCI. Responde a tratamiento antibiótico iv intenso y se decide realizar uan CPRE con enteroscopia de doble balón que resulta exitosa: se consigue acceder al asa aferente y a la anastomosis hepatobiliar y extraer todas las litiasis. El paciente fue dado de alta  y hasta el momento no ha tenido complicaciones.
COMENTARIOS:
La CPRE por enteroscopia (doble o un solo balón) es una técnica relativamente compleja que se realiza en pocos centros y que supone un reto terapéutico para los endoscopistas. Es una intervención que consume mucho tiempo (media de 90 minutos), pero de gran utilidad en aquellos pacientes con alteración de la anatomía del estómago e intestino delgado por cirugía digestiva previa debido a diferentes problemas que determinan la existencia de un asa aferente larga (cirugía de la obesidad con bypass yeyuno-ileal o técnicas de diversión biliopancreática, hepatoyeyunostomía en Y de Roux sin continuidad biliar por reparación de lesiones de la vía biliar extrahepática o reconstrucción de ésta por otros problemas como el caso que aquí se presenta, intervención de Whipple por patología de la cabeza pancreática, gastrectomía total -generalmente por cáncer gástrico- con anastomosis esófago-yeyunal en Y de Roux, etc). En todas estas situaciones se requiere un endoscopio lo suficientemente largo como para acceder a la anastomosis biliodigestiva, que en muchos casos está mas allá de 150 cm de la boca. Y muchas veces no es suficiente con la longitud. Es necesario poder avanzar a través del intestino delgado con sistemas de pseudoinvaginación como los que producen los enteroscopios actuales de un solo o de doble balón. El material necesario para esta intervención es un enteroscopio, en nuestro caso de doble balón (Fujinon EN-450T5, terapéutico, con un canal de 2.8 mm y 200 cms de longitud), junto con material de CPRE específicos para esta esta longitud. El material accesorio básico que nosotros disponemos se expone a continuación:  cánula estándar de una longitud >250 cm, una guía de 0.035″ de 600 cm de longitud, un esfinterotomo estándar y otro de aguja de 320 cm, balones CRE de dilatación para colon ante una eventual necesidad de esfinteroplastia y sistemas introductores de prótesis plásticas largos (320 cm). La casa comercial con mayor variedad de dispositivos disponibles es Cook-Medical y fue el que nosotros utilizamos en este caso. La técnica es relativamente segura y no suele tener complicaciones serias, aunque se han descrito como en la CPRE, casos de pancreatitis aguda en aquellas situaciones donde la papila está intacta y perforaciones-desgarros por tracciones excesivas de la anastomosis intestinales. Recientemente Fujinon ha desarrollado un colonoscopio de doble balón (EC-450BI5) que podría simplificar la técnica en cuanto a que permitiría el uso de material estándar de CPRE ya que su longitud es de 160 cm con las ventajas de la técnica del doble balón.

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