CASO CLÍNICO:

Paciente varón de 77 años de edad con antecedentes de DM tipo II, HTA, cardiopatía isquémica (IAM en 2013), poliposis gástrica (hiperplasia de glándulas fúndicas) y adenoma esporádico de la papila (diagnóstico en 2002 en Inglaterra) con intento fallido de ampulectomía endoscópica (resección parcial) complicada con pancreatitis grave (ingreso en UCI). Tras revisión endoscópica (duodenoscopia) a comienzos del presente año, se aprecia un crecimiento de la lesión (2 cm), con morfología excrecente sin datos macroscópicos de carcinoma invasor (ausencia de ulceración, friabilidad excesiva y sangrado espontáneo) y dudosa extensión marginal izquierda. Las biopsias eran compatibles con un adenoma velloso con displasia moderada. Se realizó USE radial donde no se evidenciaba invasión de la muscular propia del duodeno ni extensión intraductal biliar y/o pancreática. Se decide ampulectomía endoscópica en base a estos criterios. La técnica realizada consistió en la elevación submucosa con adrenalina 1/20000 de los márgenes, resección en bloque en dirección cráneo-caudal con  asa de polipectomía multifilamento (con recuperación del espécimen) y colocación de un stent plástico pancreático de 4 cm x 2 Fr. Pos razones técnicas (el anestesista no recomendaba prolongar mas la intervención debido a la pluripatología del paciente), no pudo resecarse los 3-4 mm de «dudosa extensión marginal izquierda» dejándolo para el control posterior a los 3 meses. El estudio histológico de la pieza describe un adenoma papilar con displasia de bajo grado con márgenes libres de lesión.

COMENTARIOS:

Sin duda hoy día se acepta que el tratamiento del adenoma papilar es la ampulectomía endoscópica en la mayor parte de los casos siempre que se cumplan los criterios de resecabilidad con intención curativa (ver tabla). No obstante, es una técnica relativamente compleja sobre todo por las potenciales complicaciones asociadas (ver tabla). Los adenomas papilares pueden presentarse asociados a la poliposis adenomatosa familiar (PAF) o de forma esporádica. Las formas asociadas a PAF suelen aparecer en personas jóvenes con riesgo de desarrollo > 90 % a lo largo de su vida. Esto obliga realizar una revisión anual con duodenoscopia a estos pacientes. El estadiaje de la lesión suele hacerse en base al aspecto endoscópico (lesiones de crecimiento intraductal, extraductal (las mas comunes) o mixtas. En ocasiones hay extensión marginal de la lesión, donde la cromoendoscopia puede jugar un papel importante. La USE (radial preferentemente), aunque no es imprescindible, puede ayudar a estadiar la lesión (valoración de afectación submucosa y grado de crecimiento intraductal. Esto último puede hacerse también con la colangiopancreatografía por CPRE en el momento de la ampulectomía.

Existen varias técnicas de resección, quedando a criterio del endoscopista la elección. Todas tienen alguna ventaja pero también inconvenientes. Entre las técnicas descritas están:

Las lesiones con extensión marginal requieren la aplicación de técnicas de mucosectomía con habón submucoso. 

La complicación mas temida es la pancreatitis aguda, que puede parecer hasta en un 15 % de los casos, reduciéndose al 4-5 % si se coloca un stent pancreático.