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Ya se ha comentado en muchas entradas de este blog lo importante que es vencer de forma adecuada el gran primer obstáculo en la CPRE biliar: la canulación del colédoco. Incluso en pacientes con todas las circusntancias favorables (buena indicación, edad > 70 años, dilatación de la vía biliar evidente, clínica y alteraciones analíticas manifiestas..), a veces, la canulación biliar es difícil. El tiempo y el número de intentos son factores que pueden ser determinantes en la aparición de pancreatitis agudas graves. De hecho no se recomienda superar los 15-30 minutos, y sobre todo, no mas de 6-8 intentos «francos» de canulación estándar, por estos riesgos. Claro está que esto último, depende mucho del paciente que tengas entre manos. En personas jovenes, de sexo femenino, con vía biliar poco dilatada; 15 minutos vs 4-5 intentos es suficiente para buscar otra alternativa de canulación o dejarlo. Sin embargo en pacientes añosos, con todo los demás favorable, podemos extenderlo a 20-30 minutos vs 6-8 intentos de canulación (como el caso que aquí se presenta). Existen muchos factores descritos para valorar una CPRE biliar como «de canulación difícil» (deformidad duodenal que exige vía larga, malposicionamiento papilar asociado, neoplasias de páncreas y ampulares, etc.). De las características anatómicas de la papila, la denominada «papila blanda» que se deprime en la pared duodenal cuando uno empuja mínimamente con el papilotomo, es un tópico que todos hemos oído (y sufrido) a expertos endoscopistas biliares como papilas difíciles. Y ciertamente es así. La explicación es clara: el colédoco intrapapilar está mas angulado que el conducto pancréatico y además, el esfinter biliar presenta una pequeñas válvulas similares a las de las venas, que impiden que la bilis refluya al colédoco. Estos condicionantes anatómicos se pronuncian cuando la papila es blanda y hacen por ende, la canulación mas difícil. Por ello, es muy importante ser lo mas estricto posible en alinear la papila correctamente y posicionarse de forma adecuada en la 2ª porción duodenal, antes de cualquier intento de canulación. Revisando la literatura médica, encontré un interesante artículo de un grupo español (catalán), publicado en la revista Surgical Endoscopy en 2008, donde estudian un modelo predictivo de canulacion biliar dificil. Encuentran significación estadística como factor de riesgo para canulación difícil, entre otros, la papila blanda (soft major papilla) y el ectopion papilar. Expongo a continuación un caso que encaja con todo lo expuesto.