ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 63 años de edad, con antecedentes de miocardiopatía dilatada severa y HTA. Colecistectomizado. A mediados de 2010 ingresa en nuestro centro por un cuadro de colangitis por hepatolitiasis izquierda. En la CPRM (colangiorresonancia magnética) se apreciaba una dilatación importante de la vía biliar intrahepática a expensas de la rama izquierda, con varios defectos de repleción en su interior compatible con litasis intrahepática múltiple. Se realizó CPRE con «aparente limpieza de la vía biliar». No obstante, el paciente reingresó a las pocas semanas por un nuevo cuadro séptico junto a la formación de varios abscesos en el LHI. Se consultó el caso con cirugía y se decidió tratamiento quirúrgico. Aunque en principio se planteó un tratamiento agresivo con extirpación del LHI, los cirujanos realizaron una hepatoyeyunostomía alta en Y de Roux. El paciente estuvo asintomático hasta el mes de agosto del presente año, cuando ingresa por un nuevo cuadro séptico de origen biliar grave que determina su ingreso en UCI. Responde a tratamiento antibiótico iv intenso y se decide realizar uan CPRE con enteroscopia de doble balón que resulta exitosa: se consigue acceder al asa aferente y a la anastomosis hepatobiliar y extraer todas las litiasis….

CASO 1: Paciente mujer de 38 años de edad, con antecedentes familiares de pólipos de colon (a la madre se le extirpó quirúrgicamente una lesión de 4.5 cm en el sigma a la edad de 55 años), sin antecedentes personales de interés. Se realiza colonoscopia por rectorragia de características distales junto a la emisión de moco rectal, de varios meses de evolución, encontrando una lesión sesil, protuyente y polipoide (elevación > 2.5 mm) de unos 4 cm de diámetro mayor (tipo I de París-Japón) a 15 cm del ano. La histología de las biopsias eran de de displasia de bajo grado. Se decide realizar mucosectomía endoscópica piecemeal completa usando indigo carmín para la demarcación y elevación submucosa de la lesión, que cursa sin complicaciones y con extirpación completa de la lesión. Se aplica argón en los márgenes. La histología describe la presencia de displasia de bajo grado con bordes profundos libre de lesión. Tiene pendiente una colonoscopia de control a las 12 semanas de la mucosectomía. CASO 2:  Mujer de 68 años de edad con antecedentes de HTA, tiroides moltinodular y osteoporosis a la que se le practica una colonoscopia desde el servicio de cirugía por sangrado rectal con perfil…

Caso clínico: Paciente mujer de 35 años de edad, remitida desde A. Primaria por hallazgo analítico de hipertransaminemia de bajo rango (GOT 96 UI/L y GPT 90 UI/L) junto a una ligera trombocitosis de 547000 plaquetas). Sin otros antecedentes de interés. Se solicita analítica con estudio completo de hipertransaminemia (incluyendo anticuerpos antitransglutaminasa tisulares IgA -ATGT IgA-), siendo normales salvo ATGT con niveles de 571 Elia U/ml así como una ecografía abdominal que también resultó normal. Ante estos hallazgos se hizo una gastroscopia donde se apreciaron unos pliegues aplanados en la 2ª porción duodenal con patrón en mosaico. Las biopsias tomadas revelaron una atrofia vellositaria subtotal (Marsh IIIb). Se instauró dieta sin gluten con desaparición de la hipertransaminemia y descenso importante del título de anticuerpos, confirmándose el diagnóstico de enfermedad celíaca del adulto (enteropatía sensible al gluten; ESG)). Comentarios: La enfermedad celíaca del adulto es la forma mas común de diagnóstico de esta entidad clínica. Se suele presentar de forma paucisintomática (dispespia, SII con predominio de diarrea, anorexia, anemia ferropénica, dermatitis herpetiforme, hipertransaminemia, infertilidad, hipoesplenismo, etc). Ante la sospecha clínica se solicita la serología con los Ac ATGT IgA que si resultan positivos hacen sospechar la enfermedad (S 100 %, E…

Completa revisión de la actuación ante un paciente que acude a urgencias con una hemorragia digestiva baja (HDB): Casi todos los endoscopistas tenemos mas o menos claro el tratamiento médico, endoscópico, radiológico y quirúrgico de la HDA. Sin embargo, no lo es tanto en la HDB. Sirva este protocolo para aclarar un poco las ideas.

CASO CLÍNICO: Cuarta y última entrada del paciente portador del Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ). En este caso se trata de una duodenoscopia que se realizó para valorar la papila y la existencia de pólipos gástricos. Como era de esperar se apreciaron múltiples pólipos de pequeño tamaño (< 1 cm) en el cuerpo y fundus gástrico preferentemente, así como una papila de morfología «extraña». Recordaba a un pólipo «hamartomatoso». las biopsias no fueron concluyentes y se especificada una histología compatible con pólipo hiperplásico. COMENTARIOS: Los pólipos gástricos son comunes en el SPJ y está recomendado un seguimiento cada 2 años con gastroscopia para identificar los pólipos de mayor tamaño (> 1 cm) y resecarlos. No hay que olvidar que hay un riesgo acumulado de cáncer gástrico de hasta un 30 %. Lo que no he conseguido encontrar en la bibliografía es si la papila es susceptible de degenerar en adenoma o adenocarcinoma previa lesión hamartomatosa. Es cierto que existe un riesgo ligeramente aumentado de cáncer de páncreas (7 %), pero no de la ampolla de Vater.

CASO CLÍNICO: Tercer video del paciente citado en las anteriores entradas del blog con el diagnóstico de síndrome de Peutz-Jeghers. En este caso se presenta la polipectomía de varios pólipos localizados en colon derecho (los de menor tamaño) y un conglomerado de pólipos con morfología típica (pediculos largos y arboriformes) localizados en colon descendente. COMENTARIOS: El riesgo acumulado de cáncer de colon en el síndrome de Peutz-Jeghers puede ser de hasta el 40 % a la edad de 70 años, por lo que es importante la vigilancia con colonoscopia para remover todas las lesiones polipoideas que se encuentren. El cribado con colonoscopia debe hacerse cada 2 años.

CASO CLÍNICO: Siguiendo con el caso de la anterior entrada, se expone la polipectomía mediante enteroscopia de doble balón anterógrada (DBE-A) de las lesiones descritas en el estudio con cápsula endoscópica. Se trataban de 2 pólipos de clara morfología hamartomatosa localizados en yeyuno proximal y distal. En una primera sesión se extirpó la lesión mas profunda que no pudo recuperarse debido a que el paciente sufrió un evento anestésico. En la segunda sesión se revisó la escara de la primera polipectomía (completamente limpia con biopsias negativas para displasia) y se completó la técnica con la resección de la lesión mas proximal (en este caso si pudo recuperarse material para estudio histológico que no evidenció alteraciones de interés. COMENTARIOS: La terapéutica endoscopia del intestino delgado con enteroscopia es bastante mas compleja que en el colon por la profundidad con la que se trabaja (el enteroscopio suele introducirse mas de 120-140 cm) y los bucles que suelen formarse. Por este motivo, junto con el mayor riesgo que por sí tiene la terapéutica en esta localización del tubo digestivo (hemorragia y perforación), deben realizarse todas la técnicas endoscópicas auxiliares que ayuden a prevernirlas. En este caso se ha usado en la mayor parte…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 28 años de edad con antecedentes de orquiectomía izquierda a la edad de 14 años por tumor testicular benigno (no se dispone de la histología) e invaginación de intestino delgado por pólipo hamartomatoso a la edad de 15 años que fue resecado quirúrgicamente. En 2012 presenta un nuevo cuadro de invaginación intestinal secundario a otra lesión polipoidea de mayor tamaño localizada en íleon proximal. Se resecó el segmento de intestino delgado con márgenes de seguridad (4 cm de longitud, que englobaba una lesión semipediculada polipoidea con estructura fibromuscular-hamartomatosa de 3 cm de tamaño, donde se apreciaba un adenocarcinoma moderadamente diferenciado -estadio G2-, que contactaba con la muscularis propia). Valorado por oncología, se consideró curado y no necesitó tratamiento adyuvante. En los controles de imagen realizados por cirugía (RMN abdominal) se observó una imagen compatible con una posible invaginación incompleta (asintomática en ese momento) a nivel del plano del H. izquierdo (probablemente en yeyuno medio). En este contexto se solicita un estudio con gastroscopia, colonoscopia y cápsula endoscópica. En esta última se observan dos lesiones polipoideas de unos 2 cm de diámetro mayor localizadas probablemente en yeyuno medio e íleon proximal. Se practicó posteriormente un estudio…

Bueno, como siempre buscando y buscando por Internet (en este caso, bibliografía sobre drenaje endoscópico de pseudoquistes pancreáticos), me he encontrado con esta interesante revista que aborda situaciones intervencionistas novedosas para problemas que hasta hace poco tiempo se consideraban de indicación quirúrgica (p.e drenaje biliar por ecoendoscopia cuando fracasa la CPRE, drenaje de pseudoquistes, mucosectomía y disección submucosa, etc). Os dejo el enlace, pero la verdadera nueva noticia es que desde la biblioteca virtual del SAS se accede de forma gratuita. A disfrutar de ella. Enlace: GASTROINTESTINAL INTERVENTION

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 82 años de edad con antecedentes de DM tipo II en tratamiento con insulina y síndrome de bradi-taquiarrtimia (portadora de marcapasos). Ingresa en el hospital por una fractura de cadera que se interviene quirurgicamente. Tras la intervención se practica un control analítico donde se aprecia una elevación de la GGT (519 UI/l) asintomática. La ecografía subsiguiente refleja una importante dilatación de la vía biliar (intra y extrahepática), con un colédoco de 22 mm, en cuyo interior se observa una coledocolitiasis de gran tamaño (22 mm), así como una colelitiasis en el contexto de una vesícula escleroatrófica. Se decide realizar CPRE para extracción de la coledocolitiasis. la canulación es sencilla, observando en la colangiografía una marcada dilatación de la vía biliar extrahepática (> 20 mm) con varias coledocolitiasis, dos de ellas de gran tamaño (unos 22 mm). Destaca el afilamiento distal del colédoco y la morfología cuboidea asimétrica de las litiasis de mayor tamaño. Con estos tres datos: gran tamaño de la CD, afilamiento distal del colédoco y morfología de las litiasis (cuboideas con eje mayor no alineado al colédoco), la extracción estándar con papilotomía y uso de balones o cestas parecía inviable. Había que usar…