ENDOSCOPIA DIGESTIVA

Caso clínico: Paciente varón de 57 años de edad con antecedentes de HTA, DM tipo II, nefrectomía derecha por tumor de células renales (estadio I). Bebedor de > 80-100 gr de etanol/día > 20 años. Ingresa por melenas de 48 horas de evolución sin repercusión hemodinámica, con Hb de 8.3 gr/dl, VCM 110, plaquetas normales, AP 79 %, GOT/GPT 190/60 UI/L, GGT 450 UI/L. En la exploración física destaca únicamente, aparte de la palidez CM por la anemia, una hepatomegalia difusa y dura, no dolorosa de 2 traveses de dedo. En la ecografía practicada se describe en el informe radiológico una ligera hepatomegalia difusa con signos de esteatosis, aunque tras la revisión de las imágenes, se aprecia una porta ligeramente dilatada (12.1 mm) con una esplenomegalia discreta. Se realizó gastroscopia urgente con el hallazgo de una lesión globulosa y turgente de color azulado, de unos 2 cm a nivel del fundus gástrico, con un punto en el vértice inferior de color rojizo sospechoso de ser el foco del sangrado. No se describe la presencia de varices esofágicas (auqnue en la 2ª endoscopia parece haber algunas de muy pequeño tamaño). Se estabiliza el cuadro con tratamiento con somatostatina y transfusión de 2 U…

La unidad de digestivo del hospital Costa del Sol encabezada los Drs. Andrés Sánchez Yagüe, Roy Soetikno y Andrés Sánchez Cantos, organiza por tercer año consecutivo, el curso sobre el diagnóstico y tratamiento de la patología premaligna y maligna del colon los próximos 17 y 18 de enero. En esta ocasión se expande la temática a la EII, sobre todo en lo relacionado a las técnicas de screening de displasia/neoplasia. Como en ediciones anteriores, se desarrollan de forma completa temas como la mucosectomía (EMR) y disección mucosa (ESD) de lesiones polipoideas complejas del colon, la cromoendoscopia y la cápsula de colon. Además se incluyen exposiciones prácticas como la sedación con propofol en endoscopia y un taller de EMR/ESD y prótesis de colon.  En resumen, un evento de gran interés para todos aquellos endoscopistas interesados en este apasionante campo. Como en el año anterior, el blog ENDOSCOPIA DIGESTIVA colabora con la presentación de dos vídeos sobre mucosectomía de colon. Toda la información en la web del curso: http://www.colonoscopy21century.org/ Programa marbella 2012 13 from Francisco Gallego

CASO CLÍNICO: Varón de 51 años de edad sin antecedentes personales ni familiares de interés, remitido por rectorragia escasa y persistente de tres meses de evolución sin semiología anal.  Se realiza colonoscopia, apreciando una lesión polipoidea sésil 0-Is de 35-40 mm en recto medio.  Tras valorar el tamaño, base y accesibilidad de la lesión, decidimos proceder a su extirpación endoscópica mediante mucosectomía piecemeal (EPMR).  Se realiza inyección submucosa de gran volumen con una mezcla de suero fisiológico/adrenalina 1:100.000 e índigo carmín al 0’2% y extirpación fragmentada con asa redondeada de 33 mm (en este caso no fuenecesario el uso de asas de pequeño tamaño).  Se recupera el material para estudio AP mediante cesta de Roth.  La histología es informada como pólipo adenovelloso con DAG focal y superficial. Se realizará control endoscópico en 6 meses. COMENTARIOS: Presentamos un nuevo caso de EPMR de una lesión rectal > 2 cm, siguiendo la misma sistemática aplicada en otros casos.  Insistimos en la necesidad de una valoración inicial correcta de la lesión e información oportuna al paciente sobre las opciones terapéuticas. http://endoscopiadigestiva1.blogspot.com.es/2012/04/lesion-polipoidea-tipo-i-de-5-cm-en.html#comment-form https://www.digestivendoscopy.com/2012/08/22/polipo-de-sigma-tipo-i-sesil-paris/ https://www.digestivendoscopy.com/2012/01/15/mucosectomia-piece-meal-epmr-de-lesion_15/ https://www.digestivendoscopy.com/2011/05/22/mucosectomia-de-lesion-polipoidea/

  CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 72 años de edad con antecedentes de cardiopatía isquémica (IAM anteroseptal),TEP leve (tratamiento con acenocumarol) y trastorno depresivo. Consulta en enero del presente año por clínica dispéptica inespecífica sin síntomas de alarma. Anlíticamente no se encontraron alteraciones de interés. Se realizó una gastroscopia que observó cierta dificultad en la distensión de la cámara gástrica a la insuflación con biopsias de cuerpo y antro gástrico para determinación de H. Pylori (ureasa rápida), que resultó positivo. Se hizo tratamiento erradicador para H. Pylori (pauta con amoxicilina y claritromicina durante 7 días) que resultó eficaz. En el TAC abdominal se apreciaba engrosamiento parietal circunferencial de la porción distal del antro y píloro con mala definición de la transición con el tejido graso adyacente en el borde mesentérico que no permitía descartar afectación mas allá de la serosa. Ante estos hallazgos se realizó una USE radial: se observa en zona de transición de cuerpo-antro sobre todo hacia curvadura mayor, unos pliegues engrosados con poca distensibilidad a la insuflación y friable al roce con erosiones fibrinadas. Estenosa levemente la luz. Se observa un engrosamiento de la segunda y tercera capa que rompe en algunas zonas primera capa. La cuarta capa y serosa parecen respetadas. No se…

  Comentarios:   Los lipomas son los tumores benignos mas comunes del colon. La mayoría son de morfología sesil pero un pequeño porcentaje son pediculados. Cuando son de gran tamaño se recomienda la resección endoscópica o quirúrgica por el riesgo de invaginación ileo o colo-cólica. Siempre que sea posible se debe intentar la extirpación endoscópica usando lazos (bien en el mismo acto endoscópico o con la técnica «Let and go»).    

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 79 años con antecedentes de enfermedad de Alzheimer leve al que se le realizó una CPRE por un cuadro de colangitis, ictericia y dilatación de la vía biliar intra y extrahepática en el contexto de una estenosis del colédoco intrapancreático corta (unos 2 cm) de «dudoso aspecto» hace 9 meses. La citología y las biopsias de dicha estenosis fueron negativas para neoplasia. Se decidió colocar una prótesis metálica recubierta con excelente evolución clínica. A los 9 meses se decidió recambiar la pŕotesis pero se produjo la migración interna de ésta. Se pudo extraer con forceps «dientes de cocodrilo» combinando una esfinteroplastia con balón CRE a 13 mm y ampliación de la papilotomía con esfinterotomo de aguja. COMENTARIOS: En los últimos 4-5 años se están usando cada vez con mas frecuencia, las prótesis metálicas completamente recubiertas en el tratamiento de estenosis de la vía biliar extrahepática de origen benigno o indeterminado con muy buenos resultados. No obstante una complicación grave es la migración interna (proximal) en la vía biliar ya que su extracción no es sencilla y los intentos de ésta aumentan seriamente el riesgo de complicaciones (pancreatitis aguda sobre todo, así como colangitis y perforación)….

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 61 años de edad con antecedentes de alcoholismo crónico de larga evolución y sospecha de pancreatitis crónica secundaria a la ingesta etílica. En 2006 ingresó en otro centro hospitalario por un cuadro de ictericia y colangitis asociada a dilatación de la vía biliar extrahepática (ECO y CPRM) con estenosis del colédoco intrapancreático. Se realizó CPRE con papilotomía y colocación de una prótesis plástica de 8.5 Fr y 10 cm de longitud. La intervención se complicó con una pancreatitis grave (ingreso en UCI), de la que se recuperó de forma completa. El paciente no acudió a la cita prevista a los 2 meses de su alta hospitalaria para la extracción de la prótesis y reevaluación de su pancreatitis crónica. A los 6 años, finalmente accedió a realizarse la nueva CPRE. Se intentó la extracción con diversos métodos (tracción proximal balón de Fogarty por encima de la prótesis, uso de dientes de ratón, cesta de dormia, asa de polipectomía…) sin éxito. El paciente es remitido a nuestro centro para intento de extracción mediante colangioscopia Spyglass y el usos de forceps de biopsia específico Spybite con éxito. COMENTARIOS: La migración interna de prótesis biliares internas es un complicación…

Se presenta el caso de una paciente de 83 años de edad, colecistectomizada y con varias patologias asociadas que ingresa en nuestro hospital por un cuadro compatible con colangitis por coledocolitiasis de gran tamaño (una de unos 13 mm y la otra de 12 mm) según las pruebas de imagen (ECO y CPRM). En primera instancia se realizó una CPRE que fue infructuosa en la extracción de las litiasis y se colocó un doble stent pancreático y biliar. A los 2 meses realizamos una nueva CPRE combinando la litotricia mecánica con una esfinteroplastia con balón CRE a 13 mm de diámetro consiguiendo la limpieza de la vía biliar. COMENTARIOS: Hasta un 10 % de las coledocolitiasis son de difícil manejo en la CPRE por su gran tamaño (> 10 mm), especialmente si existe una gran desproporción entre el segmento distal del colédoco (mas estrecho por fenómenos de colangitis segmentarias debido a la litiasis) y el tamaño de la litiasis. En estas situaciones se puede optar por la litotricia mecánica (mas engorrosa) o la esfinteroplastia con balón CRE (de gran tamaño). La esfinteroplastia es bastante segura y mas sencilla que la litotricia, pero hay ocasiones donde es ineficaz. Por el contrario…

Se presenta el caso de una paciente de 77 años de edad con colecistectomía previa y coledocolitiasis al que se le realiza una CPRE. En la intervención se visualiza una papila de pequeño tamaño (small papilla), donde tras unos 15 minutos de canulación estándar, es imposible el acceso biliar. Además, la consistencia de la papila es blanda (soft papilla), porduciendose un ligero hundimiento en la pared duodenal que impacta con facilidad la punta del papilotomo. Para mas «inri»el esfinterotomo no entra ni unos milímetros en el orificio papilar. Personalmente esta situación es la menos deseada para mí, siendo quizás la que mas me angustia por varias razones: la primera es que al no acceder al Wirsung y llevar cierto tiempo intentando la canulación estándar, la papila se edematiza, el riesgo de pancreatitis comienza a subir exponencialmente y no es posible colocar una prótesis pancreática. La segunda es que si ni siquiera entra el papilotomo unos milímetros en la porción distal común, es imposible hacer una esfinterotomia transpancreática tipo I o II (para mi más segura que la esfinterotomìa de aguja). Llegados a este punto, hay que pensar muy bien si procede seguir o abandonar el procedimiento. En estas papilas pequeñas…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 41 años de edad con antecedentes de síndrome de Down y estenosis esofágica distal de origen péptico que había sido tratada durante bastante tiempo con dilataciones con bujías. Últimamente refería disfagia importante a sólidos preferentemente. Acude a urgencias por dolor supraubilical con perfil biliar, junto al hallazgo de hipertransaminemia (GPT 120 UI/dl), BRT 2 mgr/dl, aumento discreto de la GGT y FAT así como leucocitosis leve y aumento de la PCR. Se practicó una ecografía que apreció colelitiasis múltiple así como una ligera dilatación difusa de la vía biliar intrahepática y 3-4 imágenes de 5-6 mm en colédoco medio compatible con coledocolitiasis múltiple (ligera dilatación del colédoco). No se pudo realizar una CPRM por falta de colaboración del paciente. Con dicho diagnóstico se intentó una CPRE estándar que no pudo realizarse por imposibilidad de franquear la estenosis con el duodenocopio. Se hicieron dilataciones seriadas (hasta 13 mm) con balón hidraúlico sin conseguir el paso del duodenoscopio igualmente. Llegados a este punto, se decide un intento de resolver el problema mediante un tratamiento mixto de rendezvous laparoscópico con gastrostomía (a nivel antral) con éxito. En primera instancia se actúa como en un rendezvous laparoscópico clásico, pasando una…