ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 61 años de edad con antecedentes de histerectomía por miomas múltiples y dislipemia. En los últimos 3-4 meses presenta alteración del hábuto intestinal con despeños diarreicos y emisión de moco sin sangre. Se realiza colonoscopia donde se aprecia una lesión polipoidea cubierta de abundante moco, de aproximadamente 5 cm, con morfología «aparentemente semipediculada», que tras valoración detallada pertenece al «tipo I sesil protuyente de la clasificación de París-Japón». Se decide realizar su extirpación endoscópica. En primer lugar, tras la inyeción submucosa alrededor del pólipo con una mezcla de SSF y adrenalina 1/10000 con objeto de disminuir el riesgo de sangrado, se coloca un lazo hemostático. Su objetivo era doble: pedicular la lesión para facilitar su extracción y también la disminución del riesgo de sangrado. Posteriormente se completa la extirpación con asa mediante la técnica de mucosectomía piece-meal (EPMR) usando un asa captivator de 30 mm. Finalmente se revisa de forma exhautisva la escara, aplicando argón en las zonas donde pudiera quedar algún resto de tejido adenomatoso. Se recupera la totalidad de los fragmentos con cesta de Roth. No se produjeron complicaciones. La histología del pólipo reveló un carcinoma in situ con márgenes de los diferentes…

CASO CLÍNICO: Paciente de 88 años de edad, con antecedentes de HTA, a la que se le practicó una CPRE por colangitis 2ª a coledodolitiasis (CD) de gran tamaño (13 mm) en Dic de 2011, que no pudo extraerse a pesar de realizar esfinteroplastia con balón CRE a 12 mm. Se colocó una protesis plástica de 10 Fr/10 cm con idea de un 2º intento de extracción de la CD pasados unos meses. Se repite la CPRE hace 2 semanas, con nuevo intento fallido de extracción con nueva esfinteroplastia con balón hinchado a 13 mm. Se decidió realizar litotricia mecánica con litotriptor con cesta de 3 cm y litotriptor mecánico Olympus Litocrush V (modelo MAJ-441), con éxito. COMENTARIOS: Las coledocolitiasis de gran tamaño (> 10 mm) y de consistencia dura pueden ser un reto para el endoscopista biliar. Hasta hace 4-5 años era la herramienta de elección cuando la extracción estándar de las coledodolitiasis mediante papilotomía y el uso de balones y cestas fracasaban. Con el advenimiento de la esfinteroplastia con balón CRE de gran tamaño tras la papilotomía, su uso cayó drasticamente. No obstante, como siempre en medicina, no existen soluciones universales y hay coledocolitiasis que no pueden ser extraídas, incluso…

Una buena estrategia autodidacta y que además ayuda al resto de los compañeros a actualizarse en un tema, es hacer una revisión de los casos clínicos que uno ve en su práctica diaria. La Dra. Martínez Amate, última incorporación a nuestra unidad (aunque todavía no definitiva), muestra un gran interés en realizar una buena práctica clínica y revisa generalmente todos aquellos temas de los que pueda tener alguna duda. Además, tenía especial interés en editar personalmente un video para colgarlo en el blog (aunque use Mac) y ha realizado ambas cosas en el protocolo que aquí se expone. Los pólipos gástricos se presentan en un número frecuente de gastroscopias, casi siempre de forma casual. En muchas ocasiones desconocemos el origen de estos pólipos, su implicación clínica y la actuación terapéutica final. Sirva este protocolo y el video adjunto para aclararnos un poco las ideas. CASO CLÍNICO:

Completa revisión sobre el estudio endoscópico del intestino delgado y su utilidad en el manejo de la hemorragia digestiva de origen oscuro (HDO) realizada por nuestro compañero Álvaro Pérez González, quién tiene especial interés por este campo de la endoscopia digestiva. Nuestra unidad posee desde al año 2008 la cápsula endoscópica para el estudio del intestino delgado así como el enteroscopio de doble balón de Fujinon EN-450-T (enteroscopio terapéutico con canal de 2.8 mm). Nuestra experiencia es aún limitada, pero ya hemos realizado mas de 50 enteroscopias, algunas de ellas con intención terapéutica (termocoagulación de angiodisplasias con argón, polipectomía del intestino delgado, etc). En conclusión, un campo interesante que estamos dispuestos a desarrollar en todo lo posible. Endoscopia del intestino delgado from Francisco Gallego

Se presenta el caso de una paciente de mediana edad con anemia ferropénica y dolor abdominal en FID junto a despeños diarreicos. Analíticamente presentaba, en los periodos sintomáticos, la anemia referida de carácter leve, y ligero aumento de los RFA. Se realizó en dos ocasiones una colonoscopia, que fue normal, pero no se logró intubar el íleon terminal por bucle en sigma muy difícil de rectificar que impedía un buen enfretamiento de la válvula ileocecal. Se realizó un estudio con cápsula endoscópica intestinal, previa comprobación del paso del modelo biodegradable (Patency). Se encontraron hallazgos compatibles con enfermedad de Crohn (EC) de loccalización en ileon distal y terminal. Ante estos hallazgos se intentó la confirmación histológica de la EC con enteroscopia de doble balón por vía retrógrada, consiguiendo franquear la válvula ileocecal. A unos 5 cm de ésta, se apreciaron lesiones compatibles con EC (úlcera aftoide profunda con edema perilesional, estenosis no franqueable con el enteroscopio y edema en empedrado). La histología de las biopsias (aunque no se apreciaron granulomas) eran muy sugerentes de EC. COMENTARIOS: Por mucho que algunos endoscopistas se empeñen, hay colonoscopias donde es muy dificil acceder a ciego y el porcentaje sube algo mas si se quiere franquear la…

COMENTARIOS: Las perforaciones postCPRE, por suerte son muy poco frecuentes (0.3-1.2 % de todas las CPRE), aunque pueden llegar a tener una mortalidad cercana al 30 %. Su detección y manejo precoces son crucieles en el pronóstico. La mayoría de las perforaciones están relacionadas con la esfinterotomía, sobre todo las de precorte, aunque en los últimos años las perforaciones por guía están aumentando en frecuencia. Otros factores asociados son la dilatación de estenosis biliares y pancreáticas, la presecia de una dilatación importante del conducto biliar, un procedimiento complejo y prolongado, la presencia de un divertículo yuxtapapilar y quizás la esfinteroplastia con balón CRE. Las perforaciones que se diagnostican tras la CPRE se suelen sospechar porque se presentan de forma mas precoz que las pancreatitis (PA) postCPRE, el dolor, la distensión abdominal con la presencia de peritonismo son mas llamativos que en ésta. El paciente suele tener repercusión sistémica con la presencia de taquicardia e hipotensión, así como una leucocitosis precoz con neutrofilia mas intensa que en las PA. Por el contrario, los niveles de amilasa suelen ser normales o con menor elevación que en la PA. La prueba diagnóstica crucial es el TAC abdominal urgente, que demostrará la presencia de…

Excelente y completa revisión del manejo de la HDA por hipertensión portal elaborada por nuestra prometedora residente Gabriela Romo. Únicamente quizás le puntualizo la posibilidad de usar las nuevas prótesis metálicas SX-ELLA DANIs de Biomed para el tratamiento de HDA por rotura de varices, donde ha fracasado el tratamiento endoscópico con bandas o esclerosis, el taponamiento con balón de Sengstaken y no hay disponibilidad de colocar un TIPS en el hospital. Aunque pueda parecer engorrosa su colocación, no es tan difícil, es muy efica y se puede mantener hasta 9 días (tiene un sistema de extracción poco traumático). Se consigue la hemostasia en la mayor parte de los casos. Tratamiento de la hemorragia por hipertensión portal (G. Romo) from Francisco Gallego   View more PowerPoint from Francisco Gallego

link a  INFODOCTOR link a EVIDENCIA CLÍNICA El pasado jueves 15 de marzo tuve la suerte de conocer al Dr. Rafael Bravo Toledo en el curso de Experto en Gestión Clínica que estoy realizando en la EASP de Granada. Concretamente sus exposiciones estaban relacionadas con la efectividad clínica y especificamente tenía que hablarnos sobre la aplicación de la medicina basada en la evidencia (MBE) en este campo. Posteriormente hicimos un taller muy simple sobre como hacer una búsqueda bibliográfica en Medline/Pubmed y analizar la calidad de los estudios encontrados en la bibliografía. De forma paralela nos mostró como se pueden usar estas herramientas (además de otras informaciones) a través de su página web. Sencillamente quedé impresionado de la facilidad con la que tanto en su exposición como en su página se exponen estos recursos. Hasta ahora nunca había visto nada mas útil al respecto. De los dos enlaces que he puesto en el enunciado y que correspondena a su web, el mas útil para mi, es el relacionado con la «Búsqueda de la eviencia», asociado a la Pirámide 5S según el tipo de trabajos que nos interesen en cada situación clínica concreta (análisis exhaustivo de los estudios, búsqueda de resúmenes, etc)….

CASO CLÍNICO: Paciente de 69 años con diagnóstico hace año y medio de estenosis subhiliar de dudoso origen (Bismuth I), colecistectomizada. En marzo de 2011 se realizó una colangioscopia (Spyglass) y se tomaron biopsias de una lesión que parecía tener un origen benigno (lesión papilomatosa biliar). Se decidió colocar una prótesis biliar completamente recubierta (Wallflex biliar de 6 cm de longitud) con excelente drenaje. Se recomendó a la paciente (según nuestro protocolo) un control de la permeabilidad y posición de la prótesis a los 6 meses, pero no acudió a la cita. Al año decide realizarse dicho control, pero se observa una migración interna de la prótesis con penetración de los hilos proximales en el borde inferior de la papila formando un anclaje sólido de ésta. La extracción con fórceps de dientes de ratón fue muy dificultosa, aunque finalmente se consiguió. Se colocó una nueva prótesis de las mismas características, pero dejándola algo mas sacada que en la CPRE anterior para evitar de nuevo la migración descrita. Por suerte, a pesar de la manipulación, la paciente no desarrolló ninguna complicación (perforación o PA) y fue dada de alta, con un control programado a los 6 meses. COMENTARIOS: Sin duda, las protesis…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 53 años, sin antecedentes de interés, intervenido por vía laparoscópica de una colecistitis aguda litíasica en otro centro. Fue dado de alta a las 72 horas con buena evolución. A los 4 días del alta hospitalaria acude a urgencias de nuestro hospital por fiebre, dolor abdominal de moderada intensidad, progresivo, localizado en hemiabdomen superior (especialmente en HD) junto a distensión abdominal, nauseas, vómitos y subictericia. En la exploración física no había signos de irritación peritoneal, pero si dolor a la palpación y distensión abdominal. Analíticamente destacaba únicamente una BRT de 3.7 mgr/dl, a expensas de la fracción directa. La ecografía realizada mostraba una colección catalogada como biloma, a nivel subhepático (gastrohepático), colocándose un drenaje pigtail con la obtención de abundante material bilioso. Debido al mantenimiento de un débito biliar importante por dicho drenaje (> 500 cc cada 24 horas), se decide realizar una CPRE con papilotomía y colocación de una prótesis biliar. En dicha intervención, se canula la vía biliar con técnica de precorte de aguja (NK-EST) previa colocación de una prótesis pancreática de 5 c/5 Fr, se confirma la fuga de contraste en el muñón cístico para finalmente colocar una prótesis biliar de 8.5 Fr y 10…