ENDOSCOPIA DIGESTIVA

CASO CLÍNICO: Paciente de 78 años de edad, fumador y bebedor importante, que ingresa en el hospital por HDA (vómitos hemáticos con restos de sangre fresca), pérdida de peso importante y disfagia lentamente progresiva en el último mes. Analíticamente se aprecia una ligera anemia normocítica (Hb 9.7 gr/dl). En la gastroscopia urgente realizada se observó una masa excrecente de unos 2.5 cm a 29 cm de la arcada dentaria que ocupa la totalidad de la luz esofágica, estenosándola e impidiendo el paso del gastroscopio. El estudio histológico de las biospias demostraron la presencia de un carcinoma espinocelular. El TAC toraco abdominal evidenció un engrosamiento transmural de todas las capas del esófago a nivel medio-distal, con varias adenopatías > 2 cm en el tronco celíaco. Se catalogó la lesión como carcinoma esofágico de estirpe espinocelular (escamoso o epidermoide) estadio T4. Tras valoración conjunta con cirugía y oncología, se decide únicamente paliación con prótesis esofágica. Se decide colocar ésta, parcialmente recubierta, de unos 12 cm de longitud, sin complicaciones inmediatas, usando el método conjunto de control fluoroscópico y endoscópico. COMENTARIOS: Existen muchos métodos para colocar una prótesis esofágica. Nosotros pensamos que toda estrategia que ayude en la correcta elección de la longitud  de…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 60 años de edad, sin antecedentes de interés que presenta dese hace un par de meses pérdida de peso importante (10 kgr), molestias epigástricas vagas junto a coluria e ictericia progresiva. Analíticamente destaca una BRT de 16 mgr/dl, a expensas de la fracción directa (8.21 mgr/dl), con ligera hipertransaminemia (GOT 68 UI/L, GPT 74 UI/L), GGT 1115 UI/L, FAT 558 UI/L e hiperlipemia mixta. El Ca 19.9 se encontraba a unos niveles de 242 UI/dl. Se practica una ecografía abdominal con el hallazgo de una masa en la cabeza pancreática de 3 x 2.7 cm, hipoecoica e irregular que obstruye el colédoco (dilatación retrógrada de unos 11 mm) junto a dilatación de la vía biliar intrahepática, vesícula dilatada (Courvoisier) sin adenopatias evidentes. El TAC trifásico realizado unos días después confirmando la existencia de la masa descrita a nivel de la cabeza pancreática (3 cm), que contacta con la pared duodenal, pero no infiltra la vena porta ni la VMS. Múltiples adenopatías de entre 5 y 1 cm adyacentes al tronco celíaco y peripancreáticas. Él colédoco y la vía biliar intrahepática se encuentran muy dilatadas, así como la vesícula biliar y el conducto pancreático. Con el…

COMENTARIOS: Todos hemos sufrido en varias ocasiones lo engorroso (para el endoscopista) y agobiante (para el paciente sobre todo, aunque también para el endoscopista) que es la toma de biopsias en el despistaje de displasia/ADC en un un esófago de Barrett cuando la endoscopia se realiza sin sedación profunda. A esto se añade la tendencia al sangrado que tiene esta patología (y zona anatómica) cuando se toman múltiples muestras. Hace un año aproximadamente me comentaba mi compañero Paco Gallardo que había leído un artículo en la revista Endoscopy, sobre el menor sangrado que se producía en el esófago con Barrett cuando previamente se irrigaba la zona con adrenalina. Al poco tiempo, nuestro compañero y amigo Pedro Rosón, en su blog «El endoscopista» nos presentaba una entrada con un video sobre el tema (http://elendoscopista.blogspot.com/2011/07/esofago-de-barrett-mejorando-la-toma-de.html). Aprovecho para confirmar que efectivamente el sangrado es menor y mejora la técnica en gran medida. A esto yo le añado, que siempre que se pueda se realize la endoscopia con sedación profunda.  

Ya he comentado en varias ocasiones que el objetivo de este blog no es solamente poner videos de endoscopia muy llamativos o de técnicas muy complejas o novedosas. El fin último es la exposición de la mayor parte de las técnicas que se realizan en esta disciplina, con objeto de que sea un blog completo. El caso que se presenta es la polipectomía de un pólipo en sigma, de unos 2 cms, con un pedículo largo y de grosor mediano (5 mm aprox). De las técnicas que habitualmente se realizan (con asa solamente, previa colocación de hemoclip o endoloop en el pedículo), la mas promulgada y con muy buenos resultados (en cuanto a evitar complicaciones) es sin duda la esclerosis del pedículo con adrenalina diluida 1/10000-20000. Como habeis podido ver en otras entradas del blog, soy un defensor de la colocación de lazos (endoloops), pero tengo que reconocer que habría que relegarlos para pedículos de mayor grosor. En fin, una técnica muy barata, sencilla y segura que todo endoscopista tiene que usar de forma rutinaria para este tipo de pólipos.

COMENTARIOS: Otro caso de mucosectomía de una lesión típica en sigma, donde se consigue extirpar por completo la totalidad de la lesión, sin necesidad de aplicar argón en los márgenes. Únicamente se usa un fórceps de gran capacidad para resecar una zona milimétrica con tejido adenomatoso que quedó en el centro de la lesión y no se pudo atrapar con asa. Los fragmentos recuperados con cesta de Roth presentaban displasia de bajo grado. En este caso se usó la inyección de adrenalina diluida 1/20000 en la zona central mas elevada (>2.5 mm) para evitar la hemorragia postpolipectomía. Tras la experiencia acumulada en estas lesiones, bajo mi punto de vista, se puede concluir que el material necesario para la EPMR en colon (y quizás en el resto del tubo digestivo) es: asas ovales estándar multifilamento de 30 y 10 mm (ésta última para atrapar fragmentos mas pequeños), solución para inyección submucosa (SSF 0.9 %, s. glucosado 20 %, glicerol diluido), catéter para spray de colorantes vitales (generalmente índigo carmín), hemoclips, catéter de gas argón, pinzas de hemostasia tipo Coagrasper, caps que permitan la manipulación de fragmentos o zonas de difícil enfrentamiento, lazos (endoloops) y cestas de Roth (recuperación de fragmentos).

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 77 años de edad con AP de HBP, ACV isquémico y fibrilación auricular en tratamiento con acenocumarol. AF de CCR (2 hermanas). Hace un año se realizó una colonoscopia, donde se encontró una lesión adenomatosa extensa con morfología tipo 0-Is (París-Japón), de 5 cm en colon descendente proximal, que se intentó resecar por EPMR, pero no se consiguió en su totalidad, quedando pequeños restos de tejido adenomatoso en los márgenes que teóricamente se termocoagularon con argón. La escara se marcó con SPOT. Se recomendó revisión endoscópica a los 6 meses, donde se encuentra la lesión actual (masa polipoidea de unos 2.5-3 cm con una zona de elevación del tejido > 2.5 mm y el resto con extensión lateral de menor altura, llamando la atención la existencia de una zona deprimida y cicatricial en el centro). Se realiza la técnica de mucosectomía piece-meal de forma secuencial, siguiendo las pautas habituales: inyección de SSF en toda la lesión, de los márgenes al centro, con resección inicial de la zona mas elevada (izquierda). Se expone muy bien el área de retracción cicatricial, fruto del intento de resección previo, que dificulta mucho la extirpación del tejido a ese nivel, pero que finalmente se…

CASO CLÍNICO: Paciente de 76 años de edad, pluripatológico (EPOC moderado, cardiopatía isquémica con bradicardia secundaria que precisó la colocación de un marcapasos, carcinoma de células transicionales de vejiga intervenido hace 3 años, hiperlipemia mixta, hiperuricemia, etc). En tratamiento con enalapril, amlodipino, clopidogrel, simvastatina,  metformina e insulina. Refiere anemia ferropénica crónica de 2-3 años de evolución con melenas recidivantes que ha requerido transfusiones en varias ocasiones y tratamiento crónico con Fe oral. Se hizo estudio con gastroscopia y colonoscopia recientemente con el hallazgo de angiodisplasias en 2ª porción duodenal (n: 3) y en ángulo hepático y ciego que se termocoagularon con gas argón (APC). En el último ingreso presenta acentuación de la anemia (Hb 7 gr/dl) con dudosas melenas intermitentes. Se decide realizar un estudio con endocápsula (Olympus) donde se aprecian múltiples angiodisplasias con sangrado activo de la 2ª-4ª porción duodenal y algunas en yeyuno proximal. Se programa enteroscopia de doble balón anterógrada para tratamiento con APC. COMENTARIOS: Se trata de una de las indicaciones típicas del estudio con cápsula endoscópica de forma relativamente urgente. De hecho en el algoritmo del estudio de HD de origen incierto, el estudio con cápsula tiene un cierto papel cuando se selecciona de forma adecuada…

CASO CLÍNICO: Paciente de 90 años de edad con antecedentes de cardiopatía isquémica, HTA, fibrilación auricular y DM tipo II que ingresa por anemia ferropénica severa (Hb 6.5 gr/dl), cuadro constitucional y vómitos en posos de café de un par de meses de evolución. Se realiza gastroscopia donde se aprecia una estenosis de aspecto neoplásico a nivel prepilórico, que no permite el paso del endoscopio. Las biopsias mostraron un adenocarcinoma gástrico ulcerado, poco diferenciado. El TAC realizado evidenció un engrosamiento de la pared gástrico a nivel antral y prepilórico con infiltarción de la grasa perigástrica y muy probablemente del mesocolon transverso, así como un nódulo de aspecto metástásico en la glándula suprarrenal izquierda (estadio IV). Se decide colocar una prótesis metálica no recubierta paliativa por vía endocópica para garantizar la nutrición de la paciente. Al no disponer en el momento de la colocación de una prótesis Wallflex duodenal, y tener solo Wallflex de colon de 12 cm, se decide usar esta última. Para ello se desenvaina la prótesis del sistema Placehit, se le da la vuelta para que la parte proximal de la prótesis sea la mas ancha y evitar la migración distal una vez colocada en la región antropilórica. La colocación cursa de forma exitosa aunque por…

CASO CLÍNICO: Paciente varón de 78 años de edad con antecedentes de HTA, hiperlipemia, esófago de Barrett corto de > 7 años de evolución (controles endoscópicos anuales con metaplasia intestinal, aunque displasia leve en una de las muestras de la gastroscopia realizada a finales de 2010) y cáncer de colon sincrónico (recto, colon descendente y colon ascendente) intervenido en octubre del presente año (colectomia subtotal; estadiaje T3-N0-M0) . En la gastroscopia de control del esófago de Barrett realizada en agosto, se advierte una nodulación de 3 mm con ligera depresión central justo por encima de la unión GE que histológicamente se define como una displasia severa-carcinoma in situ. Se decide realizar mucosectomía de la lesión con bandas elásticas y resección por debajo de ésta que cursa sin complicaciones inmediatas. El estudio histológico de la pieza confirma la histología descrita, no apreciandose datos de adenocarcinoma microinvasor (T2). La idea final es aplicar una técnica de ablación con radiofrecuencia tipo HALO 360º para completar el tratamiento de la mucosa con epitelio de Barrett. COMENTARIOS: El esófago de Barrett con displasia severa o carcinoma intramucoso es suceptible de un tratamiento endoscópico con intención curativa. Sin duda, la mejor técnica es la disección endoscópica submucosa (ESD), pero es compleja,…

CASO CLÍNICO: Paciente mujer de 76 años de edad con antecedentes de HTA y acalasia diagnosticada en 1998 (confirmación manométrica). Rehusó en ese momento dilatación forzada del cardias por el riesgo de complicaciones. En tratamiento con nifedipino, hierro oral, omeprazol, ácido fólico y codeína. En el último año se ha acentuado la disfagia (tanto a sólidos como a líquidos), con importante pérdida de peso, tos crónica de predominio nocturno y anemia ferropénica con SOH +. Se realiza seriada EGD que demuestra un importante megaesófago con ausencia de contracciones primarias con afilamiento distal a nivel de cardias, regular. La gastroscopia aprecia una gran dilatación esofágica con restos alimenticios abundantes sin apreciar lesiones en la unión GE, la cúal se franquea con relativa facilidad al empujar con el endoscopio. La colonoscopia únicamente encuentra dos pequeñas angiodisplasias en el ciego. Se plantea dilatación neumática del cardias que se realiza sin complicaciones, con franca mejoría de la disfagia. COMENTARIOS: La acalasia es un trastorno motor esofágico primario poco frecuente que cursa con disfagia lentamente progresiva a sólidos y líquidos. El diagnóstico se sospecha por la clínica y los hallazgos radiológicos y endoscópicos, pero la confirmación se realiza con la manometría esofágica. El tratamiento habitual de primera…