Presento un caso excepcional por el tamaño y por la localización de la afectación distal.   No es frecuente enfrentarse a una lesión de 200 x 170 mm y que afecta a toda la circunferencia anal.  Tras valorar la superficie en una exploración previa, establecimos la estrategia para la ESD.  Aunque no soy especialmente un entusiasta de la tunelización en la ESD, en este caso pensaba que era la mejor forma de afrontarlo, de tal forma que planificamos tres túneles, según descripción previa del Dr. Fatih Aslan (https://www.videogie.org/action/showPdf?pii=S2468-4481%2816%2930072-8). Calculamos 8-10 horas para su realización, por lo que la misma estrategia contemplaba la participación de dos endoscopistas para que la tarea no fuese tan dura. Para ello contaba con mi amigo el Dr. Francisco Gallego.  Al parecer fuimos demasiado optimistas y alcanzamos casi las 14 horas, incluyendo una parada de unos 30-40 minutos para descansar.  La primera parte del procedimiento, la creación de los tres túneles, fue técnicamente simple, con pequeños detalles, como la incisión a nivel del canal anal.  Lo que realmente preocupaba, por experiencias previas en túneles, era la disección de las paredes laterales de los túneles que, en estos casos, se va complicando conforme avanza la disección por el desprendimiento del tejido resecado que, a su vez, se va plegando y hace muy difícil mantener una posición estable y visualizar claramente el plano de disección.  El cansancio también es muy importante pero, sorprendentemente, tras unas cuatro horas en la realización de los dos primeros túneles, el tercero y el resto de la disección se realizó por un solo endoscopista en unas 9 horas, con una lógica pérdida de precisión en los movimientos pero sin mayores consecuencias. Tras el alta se recomendó el uso ambulatorio de dilatadores anales (Dilatan) para disminuir el riesgo de estenosis anal.  Sólo precisó una dilatación anal con balón y el resultado final, un año después,  se puede ver en el video.  Y ahora, una opinión muy personal.  Entiendo la preocupación por el tiempo del procedimiento de ésta y, en general, de las ESD.  Independientemente de que aún seamos noveles en esta técnica y debamos aspirar a acortar los tiempos, es un tema que no me preocupa excesivamente, igual que los gastos en fungible.  Lo realmente importante es poner en valor la técnica que estamos realizando.  Si me preguntan por el tiempo contestaría con otra pregunta ¿cuál es la alternativa?  Como me comentó una vez un compañero endoscopista, si tengo una lesión así, que me la quiten mediante ESD.