Esfinteroplastia con balón de gran tamaño: una técnica muy eficaz en la extraccion de coledocolitiasis difíciles

La esfinteroplastia con balón de gran tamaño para dilatación esofágica (CRE) tras papilotomía en la extracción de coledocolitiasis grandes, especialmente cuando existe una desproporción entre el calibre del colédoco distal (o bien existe una estenosis postcolangítica adicho nivel) y el tamaño de las litiasis, es una técnica que se ha incorporado al arsenal terapéutico habitual de los endoscopistas biliares. Aparte de ser muy eficaz, pudiendo evitar la realización de litotricia mecánica, siempre algo mas engorrosa, es bastante segura. El riesgo de pancreatitis apenas se incrementa (parece ser que debido a la papilotomía), así como la hemorragia (suele ser algo mas frecuente pero generalmente autolimitada) y la perforación. Otra de las ventajas de al esfinteroplastia y que por ello la hace mas eficaz en la extracción de coledocolitiasis complejas, es que produce una rectificación del eje del conducto biliar  a nivel distal y hace desaparecer las estenosis postcolangíticas que suelen existir a este nivel. Se suele usar un balón CRE de Boston Scientific de 5.5 cm de longitud con un calibre acorde a la del colédoco y el tamaño de las coledocolitiasis durante 45″ a 1 minuto, tomando como referencia de su eficacia la desaparición de la muesca del esfinter biliar…

Colangiocarcinoma extrahepático distal: diagnóstico por ecoendoscopia, CPRE y colangioscopia (Spyglass)

Las estenosis indeterminadas biliares, como se ha comentado en otros casos publicados en este blog, constituyen un reto diagnóstico para el gastroenterologo biliopancreático. En ocasiones, incluso realizando todos los métodos de imagen a nuestro alcance (ECO, TAC, USE, CPRM, CPRE..) el diagnóstico sigue sin aclararse. Ultimamente disponemos de una herramienta más que nos puede ayudar a solventar dicho problema. Se trata de la colangioscopia Spyglass. Con este método complementario de la CPRE de un solo operador, podemos obtener imágenes muy sugerentes de malignidad y sobre todo tomar biopsias dirigidas de las lesiones. Se presenta el caso de un paciente de 72 años al que tras realizarle una ecoendoscopia radial y una CPRE con colangioscopia, se llega a esta conclusión diagnóstica. Desgraciadamente esta técnica, en estenosis distales de la vía biliar (como nuestro caso) es dificil de manejar cuando se usa el forceps de biopsias (Spybite) y en el caso de este paciente, no fueron del todo dirigidas, por lo que el resultado histológico fue inespecífico. No obstante, cuando uno se encuentra con imágenes tan sugerentes, la correlación con los hallazgos de la pieza quirúrgica son bastante altos.

GIST gástrico ulcerado: diagnóstico por USE radial y gastroscopia con biopsias

Los tumores GIST (gastrointestinal stromal tumors) son una causa común de lesiones subepieteliales del tracto gastrointestinal. Se consideran lesiones premalignas. De hecho, hasta el 10-30 % de éstas lo son en el momento del diagnóstico. La localización mas común es el estómago. Anteriormente muchas de estas lesiones se catalogaban como leiomiomas gástricos. Su origen se encuentra en las células intersticiales de Cajal y de forma típica, con tinciones de inmunohistoquímica, expresan el marcador CD-117 (también conocido como C-Kit protein; receptor de membrana con actividad para la enzima tirosin-kinasa). Desde el punto de vista endosonográfico se originan en la 4ª capa (muscularis propria), siendo generalmente asintomáticos o manifestándose como HDA (melenas o hematemesis si se ulceran en su vértice, como el caso que se presenta). Suelen ser homogéneos en su ecoestructura. Cuando superan los 3 cm, el borde extraluminal es irregular, aparecen espacios quísticos en su interior o focos hiperecogénicos o bien hay adenopatias perigástricas, existe un mayor riesgo de que sean maligno. El diagnóstico se suele realizar por USE-PAAF, o bien como en este caso, tomando biopsias endoscópicas de la zona ulcerada. La positividad para el C-Kit y el índice mitótico establecen el diagnóstico y su carácter maligno o no. El tratamiento en…

Oclusión de sigma por carcinoma de colon: tratamiento urgente con stent metálico como puente a la cirugía (F. Gallardo)
T06-Stents , Uncategorized / junio 20, 2011

Como ya se ha publicado en este blog, una de las indicaciones mas frecuentes del uso de prótesis no recubiertas metálicas en el colon es la oclusón aguda de éste por una neoplasia. En muchos casos se colocan como «puente a la cirugía resectiva con reconstrucción en un solo tiempo de tránsito colónico», evitando de esta manera (en muchos casos) la realización de dos intervenciones quirúrgicas (la primera donde suele dejarse una colostomía de descarga y la 2ª para la reconstrucción final del tránsito intestinal). Aunque la técnica no es muy compleja de realizar, no está exenta de complicaciones, algunas de ellas graves como la perforación. Dentro de las localizaciones donde se pueden colocar una prótesis de estas características, sin duda, las mas agradecidas son aquellas situadas entre la unión rectosigmoidea y el colon descendente (aunque también se han conseguido buenos resultados en el ángulo esplénico e incluso hepático). Es importante intentar elegir la longitud adecuada de la prótesis de acuerdo a la de la estenosis (los diámetros existentes en el modelo Wallflex de Boston Scientific son las de 6, 8 y 12 cm) e intentar colocarla lo mas centrada posible para que la fuerza radial se ejerza de forma específica…

Esófago de Barrett: concepto, diagnóstico y enfoque terapéutico (F. Gallardo; Mª José Viciana)

El esófago de Barrett es una patología de naturaleza adquirida relacionada con la ERGE. Se considera una lesión premaligna. El riesgo anual para un paciente con esófago de Barrett de desarrollar adenocarcinoma en el esófago distal o la unión GE oscila del 0.5 – 6 % anual en función de la no existencia de displasia a la presencia de ésta (sobre todo si es de alto grado). A pesar de su frecuente diagnóstico, existen muchas lagunas conceptuales, de diagnóstico (en este punto tiene una gran importancia el patólogo), de seguimiento y terapéuticas. Con la idea de dilucidar un poco todas estas dudas, el Dr. F. Gallardo y la Dra. M. Viciana (patóloga de nuestro hospital) nos aportan dos clarificadoras sesiones que se dieron de forma conjunta la esta semana entre los dos servicios. Esofago de barrett (f. gallardo) View more presentations from Francisco Gallego Esofago barrett (m. viciana) View more presentations from Francisco Gallego

Perforación gástrica por nitrógeno líquido. Tratamiento no quirúrgico
C1-Gastroscopia , Uncategorized / junio 15, 2011

Las lesiones producidas por la ingesta de nitrógeno líquido son infrecuentes y existen muy pocas publicaciones en la literatura médica. El nitrógeno adquiere el estado líquido a una temperatura menor o igual a la de ebullición, que es de -196ºC. Debido a su bajo punto de ebullición, el nitrógeno molecular se expande muy rápidamente y se evapora cuando se expone a una temperatura mayor. El ratio de volumen gas-líquido del nitrógeno es de 700:1, de tal manera que una pequeña cantidad de nitrógeno líquido ingerido da lugar a la generación de varios litros de gas nitrógeno. Esto causa un aumento sustancial de la presión y la distensión rápida de vísceras huecas. De esta forma, el nitrógeno líquido causa lesiones por dos mecanismos: el barotrauma y la acción directa por congelación. Según la ley de Laplace, la tensión de la pared aumenta de forma exponencial en función del radio. La tensión más grande de la pared se produce en el cuerpo gástrico, que puede dilatar libremente, y la rotura se produce a lo largo de la curvatura menor, donde el estómago está relativamente fijado por la arteria gástrica izquierda, el tronco celíaco y la unión gastroesofágica. Cuando se ingiere, las lesiones…

COÑAS VARIAS: Eminente cirujano, eminente aficionado de su Graná
Humor , Uncategorized / junio 12, 2011

Hay que dar un toque de humor de vez en cuando. Además, seguro que este tipo de cosas aumenta las visitas al blog. Que el ejercicio de la medicina es my estresante nadie lo duda. Que algunas especialidades como la cirugía son especialmente mas durás que otras, tampoco (esas guardias con esas intervenciones urgentes, esas complicaciones postquirúrgicas severas…). Por eso hay que desfogar. Y eso es lo que hace un gran cirujano amigo nuestro con su Graná del alma. Evidentemente este video va dirigido a todos aquellos que lo conocemos. Y confirmo que es una excelente persona, excelente cirujano y sobre todo vocacional. Pero, es que tiene mucha gracía y demuestra que todos somos humanos y pasionales cuando hace falta. Espero que no se enfade conmigo si ve este video  

Manejo clínico de la achalasia (Francisco Gallardo)

La achalasia es un trastorno motor esofágico primario (TME 1ª) de etiología desconocida poco frecuente. El diagnóstico es manométrico, aunque en casos avanzados con megaesófago, la combinación de un estudio endoscópico que descarte una causa secundaria (generalmente una neoplasia de la unión GE) y una seriada EGD (megaesófago con afilamiento distal a punta de lápiz) suelen confirmar el diagnóstico sin necesidad de estudio funcional. El manejo terapéutico inicial suele ser la dilatación neumática forzada del cardias con muy buena respuesta. No obstante, en los varones jóvenes o los casos refractarios a la dilatación, hay que plantear un tratamiento quirúrgico (esofagomiotomía del EEI). Marginalmente, en pacientes añosos con pluripatología asociada, donde tanto la dilatación como la cirugía pueden tener complicaciones graves, existen alternativas como la inyección de toxina botulínica en la transición EG. Como siempre, nuestro colaborador F. Gallardo, nos resume de forma clara esta entidad clínica y su tratamiento. Achalasia View more documents from Francisco Gallego

Estenosis biliar postquirúrgica. Valoración colangioscópica con Spyglass (nuestro 3º caso propio)

Buenas, pongo este caso, con la fotografía de presentación, porque representa lo que cuesta montar una técnica como la colangioscopia con visión directa de un solo operador, Spyglass, en una unidad de endoscopias. A pesar de tener una formación inicial previa adecuada por mi parte, cuando ya tienes tus propios casos y vives paso a paso las dificultades, es cuando te das cuenta de lo duro que es, a veces, continuar desarrollandose en el campo de la endoscopia digestiva avanzada. Mi cara es de casi extenuación, la de Paco Gallardo de atención absoluta abriendo el fórceps de biopsia Spybite, mientras yo estoy intentando tomar una biopsia de la estenosis y la de Julio (haciendo de nuestra enfermera Jessica Lozano) con la aspiración de secreciones desde el colangioscopio (probablemente Jessica estaba un poco harta de hacerlo y fue a tomarse un café). La técnica es de gran utilidad, pero está llena de múltiples detalles que requiere una sistemática espartana para que llegue a buen puerto: la introducción del Spyscope en la vía biliar, las primeras imágenes claras que se consiguen tras una limpieza inicial por CPRE con Fogarty e irrigación/aspiración casi continua y que puede durar hasta 10-15 minutos, el centrado de…

UN EVENTO DE GRAN INTERÉS: «Diagnostic and therapeutic colonoscopy for colorectal neoplasia in the 21st century: a multimedia experience for gastroenterologists and nurses»

Creo que hoy día es muy importante para aquellos endoscopistas con interés en la patología neoplásica del colon, estar actualizado en todas las técnicas de diagnóstico (cromoendoscopia con colorantes vitales, sistemas de magnificación y cromoendoscopia electrónica, etc) y tratamiento (prótesis de colon, mucosectomía, disección endoscópica submucosa y manejo endoscópico de las complicaciones de estas técnicas) de esta patología. Este evento organizado por los Dres. Roy Soetikno, Andrés Sánchez Cantos y Andrés Sánchez Yagüe en el hospital Costa del Sol de Marbella, que se celebrará en dicho centro los próximos 22 y 23 de septiembre, sin duda serán de gran ayuda en este sentido.  View more documents from Francisco Gallego.

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